汕头经济特区职工高额补充医疗保险和重病特困职工医疗保险补助暂行办法
（2000年12月29日　汕头市劳动和社会保障局）

　　第一条　为帮助参保职工解决基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，根据《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）及其他有关规定，结合汕头经济特区（以下简称特区）实际，制定本办法。
　　第二条　参保职工发生的超基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由市社会保险经办机构统一向商业保险公司投保并索赔；对参保职工因患病住院医疗费超过高额补充医疗保险最高限额而造成经济特别困难的，由社会保险经办机构从统筹医疗基金中给予适当补助。
　　第三条　高额补充医疗保险费根据超过基本医疗保险支付限额的职工比率及其医疗费用测定为每人每年30元，其中24元由市社会保险经办机构按每人每月2元从职工个人医疗帐户中划缴，其余在统筹医疗基金中支付。
　　第四条　参保职工从缴纳高额医疗保险费的次月起享受高额医疗保险待遇，停缴的次月起，终止享受高额医疗保险待遇。
　　第五条　参保职工在参加高额补充医疗保险期间，住院治疗一次性基本医疗费用在30001元至150000元的，由商业保险公司赔付90％，个人自负10％。
　　一年内多次住院治疗的医疗费用，在30001元至150000元以内的，由商业保险公司分次赔付。每人每年度累计最高限额为250000元，赔付比例按本条前款规定执行。
　　第六条　职工高额补充医疗保险医疗费用的支付范围和结算管理与《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》及其配套办法的规定相一致。
　　第七条　超基本医疗保险支付限额以上的医疗费用，由市社会保险经办机构与定点医疗机构结算后，向商业保险公司索赔，商业保险公司应在10个工作日内按本办法第五条的规定作出赔付。
　　第八条　市社会保险经办机构应与商业保险公司签订协议书。年度终结时，市社会保险经办机构对高额补充医疗保险运营情况进行评估，需要调整费率时，由双方协商提出意见，报市政府批准。
　　第九条　已参加特区基本医疗保险和高额补充医疗保险的职工，因患重病一次性住院基本医疗费用15万元（全年累计25万元）以上的，实行重病特困职工医疗保险补助。补助标准视其家庭经济困难程度确定，原则上不超过高额补充医疗保险最高支付限额以上部分的50％。补助金从统筹医疗基金中支付。
　　第十条　凡符合本办法第九条规定的重病特困职工，需要申请重病特困补助的，应在办理出院后15日内，填写《重病特困医疗保险补助申请表》，由所在单位提出意见，并提供本人身份证、IC卡、住院费用结算单据及明细表，报市社会保险经办机构审批。
　　第十一条　重病特困职工申请补助，必须实事求是，不得隐瞒虚报、冒报。社会保险经办机构应严格审核，财政、审计部门应加强监督。
　　第十二条　潮阳市、澄海市、南澳县职工高额补充医疗保险和重病特困职工医疗保险补助，参照本办法执行。
　　第十三条　本办法由市社会保险管理部门负责解释。
　　第十四条　本办法自2001年1月1日起施行。

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