企业基本情况

企业名称：

邮编：

详细地址：

行政区域：

组织机构代码：

登记注册类型：

外资比例：

法人代表姓名：

联系方式：

传真：

联系人姓名：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

申请配额产品及其基本情况

使用HCFCs行业/用途：

所属行业：

□房间空调器 □工商制冷 □聚氨酯泡沫 □挤出聚苯乙烯泡沫 □溶剂

具体用途：

物质名称

年初库存量（吨）

采购量（吨）

使用量（吨）

年末库存量（吨）

备案企业申明

本企业申请办理HCFCs使用（100吨以下）备案，愿意严格遵守《消耗臭氧层物质管理条例》和《关于加强含氢氟氯烃生产、销售和使用管理的通知》（环函〔2013〕179号）的规定，并接受相关监督检查。

企业法人代表（签名）：

申请企业（盖章） 年 月 日

备案情况

备案意见：

经办人： 负责人： 年 月 日

企业基本情况

企业名称：

邮编：

详细地址：

行政区域：

组织机构代码：

登记注册类型：

外资比例：

法人代表姓名：

联系方式：

传真：

联系人姓名：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

上一年度配额使用基本情况

使用HCFCs行业/用途：

所属行业：

□房间空调器 □工商制冷 □聚氨酯泡沫 □挤出聚苯乙烯泡沫 □溶剂

具体用途：

物质名称

年初库存量（吨）

采购量（吨）

使用量（吨）

年末库存量（吨）

上报企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

上报企业（盖章） 年 月 日

审核情况

审核意见：

审核人： 负责人： 年 月 日

企业名称：

填报物质：

填报年份：

备案编号：

联系人：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

库存变化情况

月份

月初库存量（吨）

购买量（吨）

使用量（吨）

损耗量（吨）

月末库存量（吨）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合计：

物质使用情况*

序号

产品名称

生产量

单位

HCFCs用途

使用量（吨）

出口比例（%）

1

2

3

4

5

6

7

物质来源情况

序号

企业名称

购买量（吨）

购买年月

1

2

3

4

上报企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

上报企业（盖章） 年 月 日

审核情况

审核意见：

审核人： 负责人： 年 月 日

企业基本情况

企业名称：

邮编：

详细地址：

行政区域：

组织机构代码：

登记注册类型：

外资比例：

法人代表姓名：

联系方式：

传真：

联系人姓名：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

备案申请及销售情况

申请销售备案的HCFCs品种：

□HCFC-22 □HCFC-141b □HCFC-142b □HCFC-123 □HCFC-124 □HCFC-132

□其他：

销售情况：

物质名称

年初库存量（吨）

购买量（吨）

销售量（吨）

损耗量（吨）

年末库存量（吨）

备案企业申明

本企业申请办理HCFCs（1000吨以下）销售备案，愿意严格遵守《消耗臭氧层物质管理条例》和《关于加强含氢氟氯烃生产、销售和使用管理的通知》（环函〔2013〕179号）的规定，并接受相关监督检查。

企业法人代表（签名）：

申请企业（盖章） 年 月 日

备案情况

备案意见：

经办人： 负责人： 年 月 日

企业基本情况

企业名称：

邮编：

详细地址：

行政区域：

组织机构代码：

登记注册类型：

外资比例：

法人代表姓名：

联系方式：

传真：

联系人姓名：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

上一年度销售情况

物质名称

年初库存量（吨）

购买量（吨）

销售量（吨）

损耗量（吨）

年末库存量（吨）

上报企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

上报企业（盖章） 年 月 日

审核情况

审核意见：

审核人： 负责人： 年 月 日

企业名称：

填报物质：

填报年份：

备案编号：

联系人：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

上一年度详细购买情况

序号

采购量（吨）

供货企业名称

入库日期

上报企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

上报企业（盖章） 年 月 日

审核情况

审核意见：

审核人： 负责人： 年 月 日

企业名称：

填报物质：

填报年份：

备案编号：

联系人：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

上一年度详细销售情况

序号

销售量（吨）

购买方企业名称

用途*

出库日期

上报企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

上报企业（盖章） 年 月 日

审核情况

审核意见：

审核人： 负责人： 年 月 日

企业基本情况

企业名称：

邮编：

详细地址：

行政区域：

组织机构代码：

登记注册类型：

外资比例：

法人代表姓名：

联系方式：

传真：

联系人姓名：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

备案申请及经营管理情况

经营单位类型（可多选）：

□工商、家用含ODS制冷设备（系统）

□机动车含ODS制冷设备（系统）

□消防含哈龙灭火系统

□ODS回收、再生利用或销毁

制冷剂（哈龙）回收设备

数量： 台，其中：自购 台，获赠 台

ODS鉴别仪

数量： 台，其中：自购 台，获赠 台

ODS回收用储罐

容积： L，数量： 台；

容积： L，数量： 台；

容积： L，数量： 台；

备案企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

申请企业（盖章） 年 月 日

备案情况

备案意见：

经办人： 负责人： 年 月 日

企业名称：

填报年份：

详细地址：

法人代表：

职工人数：

备案编号：

联系人：

工作电话：

传真：

移动电话：

电子邮件地址：

行业类别：

□工商制冷行业维修

□制冷设备（系统）行业拆解

□汽车业空调行业拆解

□ODS回收、再生利用单位

□家用制冷行业维修

□汽车业空调行业维修

□哈龙行业维修、报废

□ODS回收、销毁单位

上一年度经营情况

序号

ODS回收量（公斤）

其中：（公斤）

暂存

循环利用

再生利用

销毁量

其他说明

1．回收装置名称 ，数量 只；

2.当年参加培训及相关活动说明（包括人数、地点）：

上报企业申明

本人特此确认，本表所上报内容及所附文件内容均为真实的。本人对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实所造成的所有后果。

企业法人代表（签名）：

上报企业（盖章） 年 月 日

审核情况

审核意见：

审核人： 负责人： 年 月 日