潮州市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理暂行规定
（潮州市劳动和社会保障局 潮劳社〔2007〕51号 2007年6月4日）

　　第一条　为加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的管理，根据广东省劳动和社会保障厅《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）和《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（潮府〔2001〕15号）的有关规定，结合本市实际，制定本规定。 　　第二条　本规定所称的门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市劳动保障行政部门确定，在门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。 　　第三条　本市基本医疗保险门诊特定病种范围包括：
　　（一）高血压病（Ⅱ期以上）；
　　（二）糖尿病；
　　（三）脑血管疾病后遗症（限肌力3级以下）；
　　（四）肝硬化（失代偿期）；
　　（五）恶性肿瘤；
　　（六）肾移植术后（抗排异反应治疗）；
　　（七）慢性肾功能不全（失代偿期）；
　　（八）类风湿性关节炎；
　　（九）系统性红斑狼疮；
　　（十）再生障碍性贫血；
　　（十一）帕金森病；
　　（十二）精神分裂症；
　　（十三）血管炎；
　　（十四）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。
　　根据基本医疗保险统筹基金的承受能力，按照循序渐进、逐步纳入的原则，门诊特定病种范围可作适当调整。 　　第四条　申请享受门诊特定病种待遇人员，应按规定参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费。 　　第五条　申请享受门诊特定病种待遇的参保人员，应当到指定的门诊特定病种诊断医院体检，同时由2名相关专业的副主任医师职称以上医师在体检表上签名确认，并由该医疗机构医务部门加盖公章。
　　门诊特定病种诊断医院原则上应为二级以上综合性的基本医疗保险定点医疗机构，具体由市社会保险经办机构确定。 　　第六条　经门诊特定病种诊断医院确认患有本规定确定范围内的特定疾病的参保人员，凭体检证明到统筹地区社会保险经办机构办理申请享受门诊特定病种待遇的有关手续。 　　第七条　社会保险经办机构应建立复查制度，对享受门诊特定病种待遇的参保人员每年复查一次，复查时间为每年6月1日至30日，复查结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。
　　恶性肿瘤、肾移植术后不列入复查范围。 　　第八条　纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药及诊疗项目必须与该疾病治疗相符合，所发生的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围；与该疾病治疗不相符合的药品及诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。 　　第九条　基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》的规定，规定以外的医疗费用，统筹基金不予支付。 　　第十条　统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，一并计算在该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。 　　第十一条　符合享受门诊特定病种待遇的参保人员，应在基本医疗保险定点医疗机构就医并在定点医疗机构或定点零售药店购药。在定点医疗机构就医时，定点医疗机构应在门诊病历上记录相关病情、检查和用药情况；在本市定点零售药店购药时，定点零售药店应在发票上注明药品名称、价格和剂量，并将电脑小票粘贴在发票背面。异地居住的参保人员，应选择并确定一家居住地的基本医疗保险定点医疗机构就医、购药。
　　对享受门诊特定病种人员的管理和服务情况纳入对定点医疗机构和定点药店年度考核内容。 　　第十二条　患高血压病、糖尿病的参保人员门诊特定病种医疗费用按以下标准采取社保年度限额支付办法。高血压病、糖尿病单一病种，统筹基金累计支付限额为4000元；高血压病合并糖尿病，统筹基金累计支付限额为6000元。 　　第十三条　参保人员门诊特定病种的医疗费用每个社保年度按三级医院一次住院的结算标准进行结算。参保人员应于每年7月1日至8月31日间到社会保险经办机构办理医疗费结算。办理医疗费结算时需提供医疗费票据、门诊病历（或付方）和费用清单。 　　第十四条　参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）证明、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，除由社会保险经办机构追回其非法所得外，对其此后1年内发生的医疗费用统筹基金不予支付；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 　　第十五条　劳动保障行政部门及其社会保险经办机构有权对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构和定点零售药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
　　基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，按《潮州市基本医疗保险暂行规定》的有关规定进行处理。 　　第十六条　本规定由市劳动保障行政部门负责解释。 　　第十七条　本规定自2007年7月1日起实施。

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