广州市医疗保障局、广州市民政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法的通知
（穗医保规字〔2020〕11号）

各区民政局、卫生健康局，各有关单位：
　　现将《广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。

　第一章　总则　

　　第一条　为推动本市长期护理保险（以下简称长护险）试点工作开展，规范长护险服务机构及长护险评估的管理，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。 　　第二条　本办法适用于本市长护险协议定点服务机构（以下简称长护险定点机构）的申请、条件评估、协议签订、监督管理以及长护险评估等活动。 　　第三条　本办法所称的长护险定点机构，是指在本市行政区域内依法批准设立、独立登记，经与市医疗保险经办机构签订服务协议，为本市长护险参保人员（以下简称参保人员）提供服务的机构的统称，包括：长护险定点护理服务机构（以下简称护理服务机构）、长护险定点设备服务机构（以下简称设备服务机构）。
　　本办法所称的长护险失能评估机构（以下简称失能评估机构）是指依法招标确定，从事失能评估工作的机构。 　　第四条　长护险评估分为失能评估、延续护理评估和设备使用评估。评估结论作为享受本市长护险待遇的依据。 　　第五条　市医疗保障行政部门负责制定长护险定点机构及长护险评估的管理办法并组织实施，对执行情况进行指导和监督。
　　市医疗保险经办机构负责长护险定点机构及长护险评估的管理经办工作，履行相应的经办管理职责；招标确定本市失能评估机构并签订合同；建立并维护本市统一的失能评估人员库。
　　受市医疗保险经办机构委托的商业保险公司等第三方机构（以下简称受委托的第三方机构）协助开展长护险经办相关事务工作。
　　市（区）民政、卫生健康等部门按职能开展对长护险定点机构的管理工作。

　第二章　长护险定点机构　

　　第六条　确定长护险定点机构的原则：
　　（一）合理布局，满足参保人员长护险服务需要；
　　（二）兼顾公立与民营，保障长护险服务、设备使用服务，鼓励各类长护险定点机构健康发展；
　　（三）坚持公平、公正、公开，提高长护险服务质量；
　　（四）坚持自主申请、择优确定。 　　第七条　纳入长护险定点机构应当具备以下条件：
　　（一）遵守国家、省和市有关法律法规和规范，有健全的服务、财务、业务、信息、档案及人力资源等管理制度；
　　（二）有与工作相适应的固定服务场所和相应的设施设备，从递交申请资料之日起，具有服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限2年以上；
　　（三）信息设备、通信链路资源等条件满足长护险费用结算和服务管理要求；
　　（四）机构与其员工依法签订劳动合同或劳务协议，机构依法为其职工参加社会保险；
　　（五）自申请之日起回溯2年内无违法违规行为受到相关管理部门处理，无损害公共利益行为被媒体报道造成负面影响。 　　第八条　护理服务机构除符合本办法第七条规定之外，还应具备以下条件：
　　（一）符合下列条件之一的机构：依法取得《养老机构设立许可证》或在民政部门备案的养老机构；有编制住院床位的医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）；取得《医疗机构执业许可证》的护理机构；在民政部门、市场监管部门登记业务范围或经营范围包括社区居家养老服务的机构；
　　（二）配备专兼职管理人员和工作人员，服务人员数量、承办能力与其申请提供的服务相匹配。截至提交申请时，机构应具有为失能人员提供对应服务类别的从业经验3个月及以上（应提供不少于15例服务案例资料）；
　　（三）提供长护险护理服务的人员应符合以下条件之一：
　　1.具有医师、康复治疗师或护士从业资格；
　　2.按照医疗保障、民政、卫生健康、人力资源社会保障等行政部门认可的养老护理员、医疗护理员等课程标准完成学习。
　　（四）提供居家护理服务的机构应配备专业居家护理团队，其中专兼职医护人员不少于3人、专职护理员不少于2人；质控管理员不少于1人，由专兼职护士或高级及以上养老护理员担任。建立以全职护理为主、兼职护理为辅的运营模式，健全护理服务人员管理员负责制度；
　　（五）提供医疗护理服务的机构，应具有医疗服务资质或与医疗机构签订医疗合作协议，配备执业医师或执业护士，并同时提供生活照护服务。医疗机构提供机构护理服务的，应设置长护险服务专区。 　　第九条　设备服务机构除符合本办法第七条规定之外，还应具备以下条件：
　　（一）提供康复辅助器具租赁服务的机构；
　　（二）场地应当运营状况好、交通便利、服务对象相对集中，提供社区养老服务；
　　（三）场地内部具有合理的区域规划，服务区域面积不少于25㎡，可设立摆放区、体验区、服务区，仓储保障面积不少于10㎡；
　　（四）具有设备服务从业经验及评估适配能力，配备具有康复治疗师从业资格的专职服务人员不少于1人；
　　（五）确保提供的设备可正常使用。 　　第十条　申请长护险定点机构应当如实提供以下资料：
　　（一）申请书及近2年内无违法违规行为承诺书；
　　（二）养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本或《设置养老机构备案回执》；医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本；
　　（三）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本；营利性机构提供《营业执照》正、副本；
　　（四）服务场所产权证或租赁合同；法定代表人身份证；
　　（五）信息系统验收合格报告；
　　（六）工作人员及服务案例情况登记表；
　　（七）申请提供医疗护理服务的机构，应提供本机构或内设医疗机构的《医疗机构执业许可证》或与医疗机构签订的医疗合作协议。
　　机构在申请护理服务机构时应同步确认提供的机构护理、居家护理等服务类别以及生活照护、医疗护理服务项目类型。
　　前款材料可通过政府信息共享平台实时更新查询的，机构不需另行提供。机构应当对其申请资料的真实性负责。 　　第十一条　市医疗保险经办机构根据服务需求每年适时开展新增长护险定点机构条件评估工作，按以下程序办理：
　　（一）发布通知。在市医疗保障行政部门网站发布通知。
　　（二）资料受理及核查。市医疗保险经办机构自接收申报资料之日起3个工作日内对资料进行初审，并一次性告知需更正或补充的材料。申报机构应当在初审告知之日起3个工作日内提交所需材料，逾期不提交的视为放弃当次申请。市医疗保险经办机构作出的受理决定应书面告知申报机构。
　　（三）书面或现场核查。市医疗保险经办机构作出受理决定之日起15个工作日内，组织对已受理的机构进行业务资料核查，必要时组织现场核查。
　　（四）集体评估。在完成书面或现场核查后7个工作日内，市医疗保险经办机构对机构情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的，由市医疗保险经办机构通知机构并说明理由。
　　（五）名单公示。在市医疗保障行政部门网站公示符合条件的机构名单，公示期为7天。市医疗保险经办机构在公示期限截止后5个工作日内，收集、整理公示意见，必要时再次组织集体评估研究处理。公示期内未收到举报或者举报经核查与事实不符的，确定为新增长护险定点机构。
　　（六）签订服务协议。市医疗保险经办机构与新增长护险定点机构签订服务协议并向社会公布。
　　对评估结果有异议的单位或者个人，可向市医疗保险经办机构提出复核申请。对市医疗保险经办机构复核意见有异议的，可向市医疗保障行政部门提出复核申请。 　　第十二条　长护险定点机构应当执行长护险政策规定，履行长护险服务协议，建立完善档案管理制度。护理服务机构应为参保人员制定护理服务计划并签订服务协议，提供必要、适度的护理服务；设备服务机构应向参保人员提供设备试用、配置服务并签订服务协议。 　　第十三条　长护险定点机构服务协议有效期限一般为2年。服务协议执行期间如有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期限届满前30天内，长护险定点机构按照服务协议约定向市医疗保险经办机构提出续签服务协议书面申请，双方协商续签服务协议。 　　第十四条　长护险定点机构服务协议及补充协议文本，由市医疗保险经办机构根据长护险政策规定及服务需求与长护险定点机构协商拟定，报市医疗保障行政部门审定后执行。 　　第十五条　长护险定点机构出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况，应当按照服务协议约定提前10个工作日书面告知市医疗保险经办机构。
　　长护险定点机构名称、法定代表人或主要负责人、所有制性质、地址、收费标准等主要服务内涵发生变化，应当在相关行政部门办理变更手续后30日内，按照服务协议约定到市医疗保险经办机构申请办理变更。逾期未办理的，由市医疗保险经办机构按照服务协议约定责令整改并视情节予以通报处理，整改合格后准予办理变更手续。市医疗保险经办机构应对服务协议变更内容进行相应处理。
　　长护险定点机构发生地址迁移后，按照服务协议约定经市医疗保险经办机构核查确认符合本办法第六至九条规定，方予办理地址变更。 　　第十六条　市医疗保险经办机构统一制作并颁发长护险定点机构标牌。长护险定点机构应当妥善悬挂、保管、维护标牌，不得复制、转让。

　第三章　长护险评估　

　　第十七条　失能评估是对生活不能自理已达或预期将达六个月以上的参保人员日常活动能力、认知状况等进行评估，按照《失能评估表》（附件1）执行，评估结果分为长护3级、2级、1级和0级。 　　第十八条　失能评估机构按照合同约定，承担失能评估人员的管理工作，组织失能评估人员按照评估规范和评估程序开展评估。 　　第十九条　失能评估人员包括失能评估员和失能评估专家。
　　（一）失能评估员应符合如下条件：
　　1.具有良好的职业道德和职业操守，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
　　2.具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景及2年以上相关工作经历；
　　3.身体健康，且具有较强的沟通能力；
　　4.熟悉长护险政策，参加培训，且具备相应的评估能力。
　　（二）失能评估专家应符合如下条件：
　　1.应具备失能评估员资质；
　　2.在临床医学、护理、康复、精神心理等领域具有中级及以上职称。 　　第二十条　失能评估人员日常工作和行为规范如下：
　　（一）根据评估需要适时参加评估技能培训；
　　（二）根据需要开展日常评估工作；
　　（三）中断评估工作时间超过1年的，再次从事评估工作前应重新参加培训；
　　（四）按照长期护理保险评估工作要求，严格规范评估行为，科学、客观、公正开展工作。
　　第十九条、第二十条有关规定在失能评估机构合同中予以明确。 　　第二十一条　失能评估按以下程序办理：
　　（一）评估申请。参保人员或其代理人自愿选定本市护理服务机构并达成服务意向后，在市医疗保障行政部门指定的信息平台（以下简称统一平台）填报《申请表》并提交病历材料，提出评估申请。
　　（二）受理审核。失能评估机构在3个工作日内通过统一平台受理审核评估申请。申请人提供材料不完整或不符合受理条件的，通过统一平台一次性告知其需要补充的全部材料或不符合受理的具体原因。
　　（三）评估实施。失能评估机构自受理之日起5个工作日内组织失能评估员开展现场评估。评估员根据《失能评估表》客观、公正采集评估信息，形成评估记录，并由评估对象或其代理人、评估员双方签名确认。
　　（四）公示与结论。失能评估机构根据现场评估等情况在现场评估后5个工作日内作出评估结论，并在统一平台及申请人选定并达成服务意向的护理服务机构公示，公示期为3天。失能评估机构在公示结束后2个工作日内将评估结论送达申请人及其护理服务机构。
　　申请人自收到评估结论之日起3个工作日内有异议的，可以通过原途径提出复评申请，由市医疗保险经办机构组织失能评估机构安排至少1名副高级及以上职称的评估专家进行复评，复评结论为最终结论。
　　评估人员与申请人有利害关系的，应主动申请回避。初评的评估员不参与复评。 　　第二十二条　失能评估机构应建立完善档案管理制度，按要求做好现场记录资料、专业评估量表等档案留存归档，并做好保密工作。 　　第二十三条　延续护理评估是对参保人员疾病状态等进行评估，按照《延续护理评估表》（附件2）执行。
　　延续护理评估按以下程序办理：
　　（一）评估申请。参保人员经住院治疗病情稳定，自愿选定本市具有医疗机构资质的护理服务机构并达成服务意向后，在统一平台填报《申请表》，提出评估申请。
　　（二）受理审核。失能评估机构在统一平台及时受理审核评估申请。申请人提供材料不完整或不符合受理条件的，通过统一平台一次性告知其需要补充的全部材料或不符合受理的具体原因。
　　（三）评估实施。失能评估机构组织申请人住院定点医疗机构具有相应资质的主诊医师（副主任医师及以上职称）和护师（主管护师及以上职称）开展评估，出具评估记录。评估记录由评估对象或其代理人、评估人员双方签名并盖定点医疗机构业务部门印章后送失能评估机构。
　　（四）评估结论。失能评估机构根据现场评估等情况在现场评估后2个工作日内作出评估结论并送达申请人及其护理服务机构。 　　第二十四条　设备使用评估是对参保人员设备配置情况等进行评估，按照市民政部门制定的康复辅助器具社区租赁服务相关评估适配服务工作指引（以下简称设备评估指引）执行。
　　设备使用评估流程按以下程序办理：
　　（一）评估申请。享受长护险待遇且未入住护理服务机构的参保人员可根据实际需求向设备服务机构申请设备使用评估。
　　（二）评估实施。设备服务机构应组织至少1名专职服务人员根据设备评估指引开展设备使用评估，按照长护险试行办法规定的设备使用项目表确定适配设备的品类、数量及使用期限等并填写《设备使用评估表》（附件3）。评估记录应由评估对象或其代理人、评估人员双方签名确认。
　　（三）设备使用。经评估可享受设备使用待遇的参保人员，应由设备服务机构培训使用事项，保证其安全规范使用设备。 　　第二十五条　失能评估结果自评估结果出具次日起生效。其中评估为长护1级、2级的结果有效期为一年；评估为长护3级的结果有效期为两年。参保人员应在有效期届满前60日内重新提出失能评估申请，经失能评估符合规定的，有效期重新计算。
　　延续护理评估结果符合享受待遇条件的，自申请人出院次日起生效，评估结果限当次有效。
　　设备使用评估结果的使用期限应在失能评估、延续护理评估结果有效期之内。 　　第二十六条　参保人员有下列情形之一的，不予受理长护险评估申请：
　　（一）患有急需治疗的各种危重疾病且病情不稳定；
　　（二）患有重度精神类疾病；
　　（三）患有严重传染性疾病的；
　　（四）提供虚假材料的；
　　（五）申请现场评估地点在本市行政区域外的；
　　（六）申请之日距上次失能评估结果不通过不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化。

　第四章　监督考核　

　　第二十七条　市医疗保障行政部门和市医疗保险经办机构根据相关政策规定，对受委托的第三方机构、失能评估机构、长护险定点机构执行长护险政策及履行服务协议情况等进行日常管理，建立服务质量评价和准入、退出机制，对违法违规情形予以相应处理；涉及其他部门职责的，由有权机关责令改正，对责任人依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 　　第二十八条　市医疗保险经办机构根据本办法及服务协议制定考核方案并组织对长护险定点机构进行年度综合考核。考核结果应用于协议续签、费用结算等工作，具体内容由市医疗保险经办机构与长护险定点机构通过服务协议进行约定。 　　第二十九条　受委托的第三方机构在市医疗保险经办机构指导下按政策规定和协议要求对长护险定点机构进行监督管理、日常巡查。巡查内容如下：
　　（一）参保人员日常生活活动能力状况；
　　（二）长护险定点机构基础管理情况；
　　（三）为参保人员提供长护险服务及护理服务计划（附件4）执行情况，为参保人员提供设备评估及服务情况；
　　（四）信息系统管理情况；
　　（五）市医疗保障行政部门、市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关工作要求规定的其他内容。 　　第三十条　长护险定点机构应当按照相关法律法规、长护险规定、服务协议为参保人员提供长期护理服务，不得有以下行为：
　　（一）护理服务机构对参保人员开展医疗护理不符合医疗护理常规和技术操作规程，或者对参保人员开展基本生活照料不符合民政部门制定的养老照护服务规范和长护险政策要求；设备服务机构对参保人员评估适配的设备明显与参保人员护理需求无关，或者设备使用期限明显超出护理需求范围；
　　（二）出现擅自提高收费标准、分解收费项目多收费、免费服务纳入收费项目等违反物价管理规定及长护险政策的情况；或者将属于长护险基金支付的服务费用转由参保人员个人支付；
　　（三）未按长护险政策及服务协议要求履行职责；或者发生参保人员有效投诉事项；
　　（四）出具虚假证明或不配合市医疗保险经办机构日常费用审核、监督管理工作；或者发生本办法第十五条所列信息变化后未按规定向医疗保险经办机构申请变更；
　　（五）不如实申报参保人员费用明细；或者提供的票据、费用清单及护理记录等不相吻合；或者对长护险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传；
　　（六）采取串换或虚报服务项目等违规手段申报长护险费用；
　　（七）未按要求对本单位长护险信息系统等进行改造和配置，或因操作不规范出现重大失误，对长护险业务办理造成严重影响；
　　（八）通过欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取长护险基金支出；
　　（九）将长护险信息系统提供给其他机构（包括未取得长护险定点机构资格的分支机构）使用；
　　（十）被撤销、关闭后未按规定向市医疗保险经办机构及时报告；
　　（十一）违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。 　　第三十一条　长护险定点机构有发生违反服务协议或违规情形的，由市医疗保险经办机构根据服务协议约定予以处理直至解除服务协议，违规行为涉及的长护险费用基金不予支付，已支付的违规费用依法全额追回。 　　第三十二条　失能评估机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段通过失能评估的，由市医疗保障行政部门责令退回基金损失，按照法律法规、政策规定、服务协议追究失能评估机构、评估人员、参保人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　第五章　附则　

　　第三十三条　本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。《广州市医疗保障局广州市民政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法的通知》（穗医保规字〔2019〕9号）同步废止。
　　附件1
　　广州市长期护理保险失能评估表

参保人员 姓名			性别		年龄
身份证 号码		达成意向或已入住、建床的护理服务机构名称
评估时间		险种 类型	□职工医保 □城乡居民医保□市直医保 □其他：______
接受护理服务的详细地址
二级指标分级	日常生活活动：___级			精神状态：___级
	感知觉与沟通：___级			社会参与：___级
失能评估情况	失能情况	□长护0级 □长护1级 □长护2级 □长护3级
	医疗护理	□有医疗护理需求 □无医疗护理需求
特殊情况描述
评估员 确认	签名： 年 月 日
失能评估机构确认	（盖章） 年 月 日

　　长护0级：未评定为长护3级、2级或1级；
　　长护1级：日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与至少有一项的分级为0或1；
　　长护2级：日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项的分级为3；或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1～2项的分级为1或2；
　　长护3级：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3。
　　注1：处于昏迷状态者，直接评定为长护3级。若意识转为清醒，需重新进行评估；
　　注2：有以下情况之一者，在原有失能评估级别上提高一个级别：
　　确诊为认知障碍/痴呆；
　　确诊为精神疾病；
　　近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。
　　日常生活活动评估表

进食 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程	___分	10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
		5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
		0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
洗澡	___分	5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
		0分， 在洗澡过程中需他人帮助
修饰 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等	___分	5分， 可自己独立完成
		0分， 需他人帮助
穿衣 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带	___分	10分，可独立完成
		5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
		0分， 需极大帮助或完全依赖他人
大便控制	___分	10分，可控制大便
		5分， 偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示
		0分， 完全失控
小便控制	___分	10分，可控制小便
		5分， 偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示
		0分， 完全失控，或留置导尿管
如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水	___分	10分，可独立完成
		5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
		0分， 需极大帮助或完全依赖他人
床椅转移	___分	15分，可独立完成
		10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
		5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
		0分， 完全依赖他人
平地行走	___分	15分，可独立在平地上行走45m
		10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
		5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
		0分， 完全依赖他人
上下楼梯	___分	10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
		5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
		0分， 需极大帮助或完全依赖他人
日常生活 活动总分	___分	上述10个项目得分之和
日常生活 活动分级	___级	0：总分80-100分 1：总分65-75分 2：总分45-60分 3：总分≤40分

　　精神状态评估表

认知 功能	测验	“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
		（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
		（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________ （不必按顺序）
	评分 ___分	0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
		1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
		2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
攻击 行为	___分	0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
		1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
		2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
抑郁症状	___分	0分，无
		1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
		2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分	___分	上述3个项目得分之和
精神状态分级	___级	0：总分为0分 1：总分为1分 2：总分2-3分 3：总分4-6分

　　感知觉与沟通评估表

意识 水平		___分	0分，神志清醒，对周围环境警觉
			1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
			2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
			3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估		___分	0分，能看清书报上的标准字体
			1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
			2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
			3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
			4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
听力： 若平时佩戴助听器，		___分	0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
			1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不 清
	应在佩戴助听器的情况下评估		2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
			3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
			4分，完全听不见
	沟通交流： 包括非语言沟通	___分	0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
			1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
			2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
			3分，不能表达需要或理解他人的话
	感知觉与沟通分级	___级	0：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷

　　社会参与评估表

生活能力	___分	0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
		1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
		2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
		3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
		4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
工作能力	___分	0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
		1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
		2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
		3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
		4分，对以往的知识或技能全部磨灭
时间/空间定向	___分	0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
		1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
		2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
		3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
		4分，无时间观念；不能单独外出
人物定向	___分	0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
		1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
		2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
		3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
		4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
社会交往能力	___分	0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
		1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
		2分，脱 离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
		3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
		4分，难以与人接触
社会参与总分	___分	上述5个项目得分之和
社会参与分级	___级	0：总分0分-2分 1：总分3分-7分 2：总分8分-13分 3：总分14分-20分

　　附件2
　　广州市长期护理保险延续护理评估表

参保人员 姓名

性别

出生 日期

身份证号码

联系 电话

人员类别

□在职 □退休 □其他

险种 类型

□职工医保 □城乡居民医保 □市直医保 □其他：_______

接受护理服务的详细地址

代理人情况

姓名

关系

联系电话

身份证号码

已达成服务意向的长护机构名称

长护机构 经办人

承诺：以上情况以及所提供资料均真实有效，如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。　 申请人签字： 年 月 日

以下部分由定点医疗机构填写

医疗机构 名称

所在科室

科室电话

居家护理 □

机构护理 □

□基本生活照料和医疗护理待遇

□长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理的； □疾病、外伤等导致的至少一侧下肢肌力为0-3级的瘫痪或非肢体瘫的中重度运动障碍，需医疗护理的； □植物状态或患有终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）等慢性疾病，需医疗护理的； □褥疮Ⅱ期以上，需定期处理的； □糖尿病合并肢端坏疽，需定期处理的； □骨折牵引固定或髋部、脊柱骨折内固定术后，需卧床医疗护理的； □脑血管意外康复期并有偏瘫或大小便失禁等功能障碍，需医疗护理的； □慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，需医疗护理的； □心功能Ⅲ级及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ级但合并有肺部或其他慢性感染等并发症需长期氧疗的。

疾病诊断和病情摘要 （含手术史）

医师签名： 年 月 日

医疗护理 项目及计划

项 目

频 次

项 目

频 次

￡1.口腔护理

□18.高流量吸氧

□2.吸痰护理

□19.家庭巡诊

□3.糖尿病足护理

□20.关节松动训练

□4.鼻饲管置管

□21.运动疗法

□5.灌肠

□22.减重支持系统训练

□6.导尿

□23.电动起立床训练

□7.膀胱冲洗

□24.平衡功能训练

□8.会阴冲洗

□25.手功能训练

□9.肛管排气

□26.作业疗法

□10.特大换药

□27.吞咽功能障碍训练

□11.大换药

□28.认知知觉功能障碍训练

□12.中换药

□29.偏瘫肢体综合训练

□13.小换药

□30.截瘫肢体综合训练

□14.酒精擦浴

□31.压疮护理

□15.冰袋降温

□32.气管切开护理

□16.低流量吸氧

□33.雾化吸入

□17.中流量吸氧

□34.无创辅助通气

出院时间

年 月 日

评估时间

年 月 日

享受长护险 待遇期限

□1个月 □2个月 □3个月

主管以上护师签名

副主任以上医师 签名

医务科或医保办意见（盖章）

　　备注：1.请用正楷填写表格，并在对应的□内打勾；
　　2. 本表一式三份，申请人、护理服务机构、定点医疗机构各一份
　　附件3
　　广州市长期护理保险设备使用评估表

参保人员 姓名				性别		年龄
身份证 号码
评估时间		险种 类型		□职工医保 □城乡居民医保 □市直医保 □其他：______
接受护理服务的详细地址
失能评估 情况	失能评估情况		□1级 □2级 □3级 □延续护理人员
	评估结果 有效期
设备使用 评估	评估结果		□有设备使用需求 □无设备使用需求
	适配设备品类 及数量
	使用期限
特殊情况 描述
评估员 确认	签名： 年 月 日
设备服务 机构确认	（盖章） 年 月 日

　　附件4
　　广州市长期护理保险护理服务计划表
　　机构名称：　　　　　　　　 计划制定人：
　　计划制定时间：　　　　　　 服务起止时间：

参保人员姓名			性别		年龄
失能评估情况	□1级 □2级 □3级 □延续护理人员			联系电话
基本生活照料	分类	服务项目		是否 开展	执行人	频 次
	基础照料项目	房间、卫生间清洁及安全
		毛巾、洗脸盆、便器清洁
		室外活动
		床单位整洁
		协助移动
		穿衣/更衣
		面部清洁、梳头和口腔清洁
		床上温水擦浴/协助淋浴
		床上洗头
		剃胡须和理发
		会阴部及肛周清洁
		手、足部清洁
		睡眠护理
		房间设施安全，按需增设扶手、床栏
		心理慰藉
	分类	服务项目		是否 开展	执行人	频 次
	按需照料项目	喂饭（经口进食者）
		管饲（经鼻、经口、胃造瘘注食）
		协助安全用药
		协助更换体位、拍背
		预防肺部感染
		协助肢体功能活动
		压疮预防及护理
		失禁护理
		床上使用便器
		留置尿管护理
		尿潴留护理
		尿排泄障碍者护理
		肠胀气、便秘护理
		粪便嵌塞护理
专项护理服务项目	吞咽障碍护理	预防噎食或吞咽障碍指导
		营养指导
		吞咽功能维持与康复训练
		管饲饮食指导与护理
	肢体功能障碍护理	良肢位摆放的指导与协助
		翻身的训练及指导
		体位转移的指导/协助
	分类	服务项目		是否 开展	执行人	频 次
	肢体功能障碍护理	关节被动活动的指导与协助
		日常生活自理能力训练
	造瘘 护理	胃造瘘护理
		肠造瘘护理
		膀胱造瘘护理
	认知障碍（失智症）护理	脱抑制行为护理
		游荡/走失行为护理
		攻击行为护理
		精神行为问题护理
		语言功能维护
		定向力功能维护
		运动功能维护
医疗护理服务项目	医疗 护理	口腔护理
		吸痰护理
		糖尿病足护理
		鼻饲管置管
		灌肠
		导尿
		膀胱冲洗
		会阴冲洗
		肛管排气
		特大换药
		大换药
		中换药
		小换药
	分类	服务项目		是否 开展	执行人	频 次
	医疗 护理	酒精擦浴
		冰袋降温
		低流量吸氧
		中流量吸氧
		高流量吸氧
		家庭巡诊
		关节松动训练
		运动疗法
		减重支持系统训练
		电动起立床训练
		平衡功能训练
		手功能训练
		作业疗法
		吞咽功能障碍训练
		认知知觉功能障碍训练
		偏瘫肢体综合训练
		截瘫肢体综合训练
		压疮护理
		气管切开护理
		雾化吸入
		无创辅助通气

*本数据库提供的电子文本正式引用时请与标准文本核对。