茂名市民政局关于印发《茂名市进一步加强和改进医疗救助工作的实施方案》的通知
（茂民规〔2018〕3号）

各区、县级市人民政府，茂名滨海新区、茂名高新区管委会，市各有关单位：
　　《茂名市进一步加强和改进医疗救助工作的实施方案》已经市政府十二届六十次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向我局反映。


　　根据《广东省人民政府办公厅转发民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大基本医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）、《广东省民政厅转发民政部等部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）和《关于印发进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作方案的通知》（粤民发〔2017〕194号）等文件精神，为构建多层次医疗保障体系，进一步完善医疗救助制度，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险衔接，发挥制度合力，结合《茂名市人民政府关于印发〈茂名市城乡医疗救助实施细则〉的通知》（茂府规〔2017〕3号）和我市实际，制定本方案。
　　一、总体目标和基本原则
　　（一）总体目标
　　加强政策衔接，发挥制度合力。根据省政府要求实施二次医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗负担；通过政府购买服务，提升医疗救助“一站式”服务水平，实现保障对象住院就医即时结算即时救助，切实提升我市医疗救助保障水平。
　　（二）基本原则
　　一是以人为本，提高医疗救助水平。以减轻困难群众医疗负担为出发点和落脚点，健全多层次医疗保障机制，在我市实施二次医疗救助，提高救助标准和服务水平，有效防止“因病致贫、因病返贫”。
　　二是统筹衔接，实现“一站式”结算融合。加快推进与基本医保、大病保险衔接融合的医疗救助“一站式”结算平台建设，实现资源共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为保障对象提供便利服务。
　　三是创新机制，提升管理服务水平。在我市建立保险机构承办医疗救助模式的管理机制，支持具备“一站式”结算条件的大病保险承办机构承办医疗救助保险服务，提高医疗救助运行效率、服务水平和质量。 　　二、实施内容与主要任务
　　（一）保障对象
　　全市城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿（未满18周岁的未成年人。以下不再单独注明），全市在册建档立卡扶贫对象，县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象。
　　（二）保障项目及标准
　　1.门诊医疗救助。对特困供养人员、孤儿符合基本医疗保险范畴门诊个人负担合规费用救助比例为100%。城乡最低生活保障对象、全市在册建档立卡扶贫对象、县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象符合基本医疗保险范畴门诊个人负担合规费用按80%的比例给予救助，年度最高救助限额6万元。
　　2.住院医疗救助。特困供养人员、孤儿年度政策内住院医疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的合规医疗费用按100%比例予以救助，年度最高救助不限额。城乡最低生活保障对象、全市在册建档立卡扶贫对象、县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象年度政策内住院医疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的合规医疗费用按80%以上比例予以救助，年度最高救助限额6万元。
　　3.二次医疗救助。二次医疗救助以在申请救助当年度内经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊和住院医疗救助后个人负担的医疗总费用（含合规范围外）作为救助基数，在年度累计最高救助限额内采用分类分段梯度模式，按照一定比例给予的救助。
　　（1）特困供养人员、孤儿个人负担的医疗总费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊救助和住院救助后，剩下个人需要支付的医疗费用（即政策内个人自付部分、起付线和政策外个人自费部分），不设救助起付线，按100%的比例给予二次医疗救助，年度累计救助最高限额原则上不超过3万元。
　　（2）最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人员个人负担的医疗总费用，按基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊和医疗救助后，根据剩下个人需要支付的医疗费用（即政策内个人自付部分、起付线和政策外个人自费部分），二次救助起付线为3000元，按80%的比例给予二次医疗救助，年度累计救助最高限额原则上不超过3万元。
　　（3）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员个人负担的医疗总费用，按基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊和医疗救助后，根据剩下个人需要支付的医疗费用，二次救助起付线为3000元，按70%的比例给予二次医疗救助，年度累计救助最高限额原则上不超过2万元。
　　（三）购买服务资金来源
　　由市级、各区（县级市）财政根据实际需要安排购买服务资金，纳入财政预算。
　　（四）承办机构
　　按照加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接要求，通过政府购买服务方式，由具备大病保险结算服务条件的保险公司承办医疗救助事务。具体承办机构由市人民政府委托（授权）市民政局牵头按照政府采购程序确定。
　　承办保险机构负责与我市社保定点联网结算医院对接结算，实现保障对象在我市社保定点联网结算医院（包括外市定点联网结算医院）直接享受基本医保、大病保险、医疗 救助和二次医疗救助“一站式”结算服务；若保障对象因非联网医疗机构就医或技术原因无法实现“一站式”结算的，发生的医疗救助费用采用零星报销模式，由承办保险机构直接支付到保障对象个人账号或者经其确认的其他账户。
　　（五）资金管理
　　1.医疗救助资金由承办保险公司提供一定额度的结算备付金，先行垫付与联网医疗机构或保障对象个人结算，后由各区（县级市）财政部门会同民政部门，于当年7月底前和12月底前分2次，按本区（县级市）保障对象实际发生的住院医疗救助和二次医疗救助资金，支付到承办保险机构。
　　2.购买保险服务工作经费按各区（县级市）年度实际支出的医疗救助资金总额的0.8%确定，但每个区（县级市）每年的服务费用不超过10万元。原市本级保障对象的服务费 由市级财政负担。
　　3.每年3月，承办保险机构与各区（县级市）民政部门按“多退少补”原则，完成上一年度救助资金和服务费用的清算。
　　（六）监督管理
　　市、区（县级市）和经济功能区民政部门根据政府采购结果，与承办机构签订经办服务合同（协议），明确服务内容、服务质量、费用结算方式以及双方的权利义务。
　　承办机构应建立规范化业务流程，加强服务质量管理，协助财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门做好对有关医疗服务行为质量的监督，防控不合理医疗行为和费用。
　　承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，或造成其他严重损害保障对象权益的情况，市、区（县级市）和经济功能区民政部门有权依法或按照合同约定提前终止合同或解除合同，并依法追究责任。 　　三、保障措施
　　（一）加强组织领导。各区（县级市）、经济功能区和有关部门要把开展医疗救助保险服务作为完善社会救助体系的重要工作来抓，切实加强组织领导，健全机制，细化政策措施，落实管理责任，保障资金投入，强化督促检查，提升综合救助能力。民政部门要主动加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作，更好地发挥医疗救助作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用困难群众基本生活保障工作协调机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。
　　（二）强化经费保障。各区（县级市）、经济功能区要根据保障对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助资金预算，强化经费保障，确保保障对象及时、足额享受医疗救助。购买保险服务费用足额纳入区（县级市）财政预算，确保项目顺利实施。
　　（三）建立绩效评价体系。建立承办机构参与医疗救助管理服务的考核机制，以保障对象和定点机构的满意度、保障水平的提升等作为评估的重要标准，当期进行考核评价，确保医疗救助制度稳健运行和可持续发展。
　　（四）稳步推进，持续实施。医疗救助水平要与我市经济社会发展水平、保障对象住院医疗费用情况和医疗救助筹资金能力等相适应。坚持因地制宜、规范运作，实现医疗救助制度稳健运行和可持续发展。 　　四、时间安排
　　（一）在本方案印发之日起的2个月内按规程程序完成政府采购及确定承办保险机构。承办保险机构确定后，于5个工作日内与市、区（县级市）和经济功能区民政部门签订合同（协议）。
　　（二）承办保险机构要尽快完成开展各项业务的准备工作，并提供约定服务。 　　五、其他事项
　　（一）如国家和省出台新的相关规定，我市将适时作相应调整。
　　（二）原我市相关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。
　　（三）本方案自发布之日起施行，有效期三年。

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