深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》的通知
（深医保规〔2021〕3号）

各有关单位：
　　为加强医疗保障领域信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型监管体制，切实保障群众利益和医疗保障基金安全，我局制定了《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，现予以印发，请遵照执行。
　　特此通知。

　第一章　总　则　

　　第一条　为加强医疗保障领域信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型监管体制，切实保障群众利益和医疗保障基金安全，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。 　　第二条　本办法适用于本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称信用主体）信用信息采集、信用评价、信用评价结果应用和异议处理等。
　　本办法所称的信用主体包括本市定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师、用人单位和参保人。 　　第三条　市医疗保障行政部门负责本市医疗保障信用评价管理的统筹协调、制度建设、标准制定以及业务指导等工作。 　　第四条　信用主体的信用信息、信用评价结果纳入信用记录，归集至深圳市公共信用信息系统。 　　第五条　医疗保障信用评价管理应当遵循合法、客观、公正和审慎原则，保守国家秘密、商业秘密和个人隐私。 　　第六条　鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会积极参与医疗保障信用体系建设，开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

　第二章　信用信息采集　

　　第七条　市医疗保障行政部门负责信用主体信用信息的采集，信用信息包括基本信息、履约评价信息、不良信用信息、信用承诺等。 　　第八条　基本信息是指可用于识别信用主体的身份、能力、经历等特征的信息，基本信息分类如下：
　　（一）定点医疗机构、定点零售药店、用人单位等机构的基本信息包括登记许可、资质资格、统一社会信用代码、法定代表人及与身份有关的其他信息；
　　（二）医保医师、医保药师、参保人等自然人的基本信息包括姓名、身份证号码、就业状况、资质资格及与身份有关的其他信息。 　　第九条　履约评价信息是指信用主体履行服务协议的信息。 　　第十条　不良信用信息是指信用主体违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议的相关信息。 　　第十一条　本市定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师应当作出书面信用承诺。信用承诺主要内容包括：
　　（一）遵守医疗保障相关法律、法规、规章；
　　（二）严格执行医疗保障政策，诚信履行服务协议，维护医疗保障基金安全；
　　（三）自愿接受医疗保障部门依法依规开展的监督检查和信用评价；
　　（四）自觉接受政府、行业协会、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；
　　本市定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师的信用承诺内容应当向社会公开。 　　第十二条　信用信息采集采取线上和现场相结合的方式。信用主体应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

　第三章　信用评价　

　　第十三条　市医疗保障行政部门每个自然年度对信用主体进行信用评价一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。 　　第十四条　定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师的信用评价实行积分制管理，定点医疗机构、定点零售药店评价基础分值为1000分，医保医师、医保药师评价基础分值为12分。
　　市医疗保障行政部门根据《定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师信用评价积分标准》（详见附件，以下简称“信用评价积分标准”）对其进行评价，评价后得到其评价分值。 　　第十五条　市医疗保障行政部门可根据监督管理实际不定期更新信用评价积分标准。
　　市医疗保障行政部门制定信用评价积分标准应当征求相关信用主体意见。对存在较大分歧意见或者可能造成较大社会影响的，应组织相关专家进行咨询论证。信用评价积分标准形成后，在深圳市医疗保障局官网向社会公布。 　　第十六条　定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师的信用等级根据其评价分值确定，信用等级分为A＋级、A级、B级、C级，分别为信用优秀、信用良好、信用一般、信用较差。 　　第十七条　定点医疗机构、定点零售药店信用等级划分如下：
　　（一）有床位的定点医疗机构，按三级、二级、一级医疗机构分类进行评价，排名前15%且评价分值900分以上的，为A＋级；排名15%之后，评价分值850分以上的，为A级；评价分值800分以上，不足850分的，为B级；评价分值不足800分的，为C级；
　　（二）无床位的定点医疗机构，排名前5%且评价分值900分以上的，为A＋级；排名5%之后，评价分值850分以上的，为A级；评价分值800分以上，不足850分的，为B级；评价分值不足800分的，为C级；
　　（三）定点零售药店为医药公司的，排名前10%且评价分值900分以上的，为A＋级；排名10%之后，评价分值850分以上的，为A级；评价分值800分以上，不足850分的，为B级；评价分值不足800分的，为C级；
　　（四）定点零售药店为单体药店的，排名前5%且评价分值900分以上的，为A＋级；排名5%之后，评价分值850分以上的，为A级；评价分值800分以上，不足850分的，为B级；评价分值不足800分的，为C级。 　　第十八条　定点医疗机构下属社区健康服务中心、社区医疗服务站信用等级有一家被评为C级的，该定点医疗机构原则上不得评为A＋级；有三家被评为C级的，该定点医疗机构直接评定为B级；有四家以上被评为C级的，该定点医疗机构直接评定为C级。 　　第十九条　定点零售药店为医药公司的，其下属零售药店信用等级有一家被评为C级的，该定点零售药店原则上不得评为A＋级；有三家被评为C级的，该定点零售药店直接评定为B级；有四家以上被评为C级的，该定点零售药店直接评定为C级。 　　第二十条　定点医疗机构、定点零售药店有下列情形之一的，不参与信用评价：
　　（一）主动解除服务协议的；
　　（二）未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；
　　（三）评价年度内无医疗保障基金支出的。 　　第二十一条　医保医师、医保药师信用等级划分如下：
　　（一）评价分值12分以上的，为A＋级；
　　（二）评价分值10分以上，不足12分的，为A级；
　　（三）评价分值7分以上，不足10分的，为B级；
　　（四）评价分值不足7分的，为C级。 　　第二十二条　用人单位、参保人有违反医疗保障相关法律、法规、规章行为的，评价为信用较差。

　第四章　信用评价结果应用　

　　第二十三条　信用评价结果依法依规在深圳信用网、深圳市医疗保障局官网向社会公开，接受社会监督。 　　第二十四条　市医疗保障行政部门根据定点医疗机构、定点零售药店的信用评价结果进行分类管理：
　　（一）信用等级为A＋级的，适当减少检查稽核频次；
　　（二）信用等级为A级的，按正常规定进行检查稽核；
　　（三）信用等级为B级的，予以约谈，重点监控其医保服务行为，适当增加检查稽核频次；
　　（四）信用等级为C级的，予以约谈，全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次。 　　第二十五条　市医疗保障行政部门根据医保医师、医保药师的信用等级评价结果进行分类管理：
　　（一）信用等级为A＋级的，按正常规定进行监督管理；
　　（二）信用等级为A级的，加强对其医保服务行为的监控；
　　（三）信用等级为B级的，予以约谈，重点监控其医保服务行为；
　　（四）信用等级为C级的，予以约谈，全面监控其医保服务行为，列为重点监督检查对象。 　　第二十六条　用人单位、参保人被评价为信用较差的，将增加社会医疗保险监督检查和稽核的频次。

　第五章　信用评价异议处理　

　　第二十七条　市医疗保障行政部门将拟确定的信用评价结果通过网站、书面、短信等形式告知信用主体，信用主体对信用评价结果有异议的，可以在收到评价结果告知之日起10个工作日内向市医疗保障行政部门提出书面申请并提交相关材料。 　　第二十八条　市医疗保障行政部门应当在收到异议材料之日起15个工作日内对异议情况进行调查核实，作出是否更正的决定，并及时将处理结果书面告知异议提出人。信用评价结果经核实确实有误的，应当进行更正。核实无误的，维持原评价结果。

　第六章　附则　

　　第二十九条　信用评价管理有关工作人员有违反法律法规规定，篡改、隐匿、虚构或者违法删除信用信息等侵害信用主体合法权益行为的，依法依规追究相关责任。 　　第三十条　本办法所称的服务协议为医疗机构、零售药店与深圳市医疗保险基金管理中心签订的《深圳市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》。 　　第三十一条　本办法所称“以上”包括本数，“不足”不包括本数。 　　第三十二条　相关法律、法规、规章对信用评价另有规定的，从其规定。 　　第三十三条　本办法自2021年6月1日起试行，有效期3年。
　　附件
　　一、定点医疗机构、定点零售药店信用评价积分标准
　　定点医疗机构、定点零售药店信用评价基础分值为1000分。按照下列规定进行相应扣分、加分：
　　（一）扣分项
　　1.违反服务协议，被医疗保障部门要求限期整改的，限期整改一次扣10分，限期整改两次扣20分，限期整改三次以上扣40分；未按要求进行整改的，扣100分；
　　2.违反服务协议，法定代表人、主要负责人或实际控制人被医疗保障部门约谈的，约谈一次扣20分，约谈两次扣40分，约谈三次以上扣60分；
　　3.违反服务协议，查实的违约金额不足两万元的，扣40分；违约金额为两万元以上，不足五万元的，扣60分；违约金额为五万元以上，不足十万元的，扣80分；违约金额为十万元以上的，扣100分；
　　4.违反医疗保障相关法律、法规、规章，被医疗保障部门要求责令改正的，责令改正一次扣20分，责令改正两次扣40分，责令改正三次以上扣80分；拒不改正的，扣150分；
　　5.违反医疗保障相关法律、法规、规章，造成医疗保障基金损失，损失金额不足两万元的，扣40分；损失金额为两万元以上，不足五万元的，扣60分；损失金额为五万元以上，不足十万元的，扣80分；损失金额为十万元以上，不足五十万元的，扣100分；损失金额为五十万元以上的，扣200分；
　　6.发生医疗保障相关法律、法规、规章规定的骗取医疗保障基金支出行为的，扣200分；
　　7.违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，被医疗保障部门中止或暂停服务协议的，扣100分；
　　8.违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，被医疗保障部门解除服务协议的，扣200分；
　　9.未按规定退回服务协议约定的违约金额、预付款、社区门诊统筹基金历史结余等应退回费用的，扣100分。
　　（二）加分项
　　1.积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，且查实为有效线索的，加20分；
　　2.有视频监控配药、收费、结算等行为，并积极提供给医疗保障部门检查的，加5分；
　　3.被市级以上行政部门表彰的，加5分；
　　4.开展医疗保障管理创新性工作，受到医疗保障部门认可的，加5分；
　　5.连续2年无违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议的，加5分；
　　6.机构员工加入本市医疗保障专家库，且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、鉴定、检查、调研活动的，按积极参与每人次给予该机构加1分，最高加10分。
　　（三）评价分值计算
　　基础分值1000分-被扣除的分数＋加分数＝初步考评分值；
　　初步考评分值*工作量服务系数＝评价分值。 　　二、医保医师、医保药师信用评价积分标准
　　医保医师、医保药师信用评价基础分值为12分。按照下列规定，进行相应扣分、加分：
　　（一）扣分项
　　违反服务协议被扣除医保医师、医保药师分数的，被扣除的分数即为其信用评价被扣除的分数。
　　（二）加分项
　　1.积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，且查实为有效线索的，加2分；
　　2.加入本市医疗保障专家库，且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、鉴定、检查、调研活动的，按积极参与次数，每参与一次加0.5分，每个评价周期最高加1分；
　　3.为医疗保障发展提出重要的建议，受到医疗保障部门认可的，加1分。
　　（三）评价分值计算
　　基础分值12分-被扣除的分数＋加分数＝评价分值。
　　备注：1.工作量服务系数计算。以同级机构平均医保服务量为基数，以跟基数的比值设定工作量服务系数，考评机构医保服务量与基数比值（以下简称“比值”）在80%以上，不足125%的，工作量服务系数为1.00；比值在70%以上，不足80%的，工作量服务系数为0.99；比值在60%以上，不足70%的，工作量服务系数为0.98；比值在50%以上，不足60%的，工作量服务系数为0.97；比值不足50%的，工作量服务系数为0.96；比值在125%以上，不足150%的，工作量服务系数为1.01；比值在150%以上，不足175%的，工作量服务系数为1.02；比值在175%以上，不足200%的，工作量服务系数为1.03；比值在200%以上的，工作量服务系数为1.04；
　　2.本评价积分标准所称的服务协议为医疗机构、零售药店与深圳市医疗保险基金管理中心签订的《深圳市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》；
　　3.违约金额、造成医疗保障基金损失金额为评价年度内累计金额；
　　4.定点医疗机构所属科室因违规被医疗保障部门中止、暂停、解除服务协议的，视为定点医疗机构发生此行为进行扣分；
　　5.机构工作人员举报欺诈骗取医疗保障基金行为的，可视为机构进行举报，给予加分；
　　6.定点医疗机构所属社区健康服务中心、社区医疗服务站单独开展信用等级评价；定点零售药店为医药公司的，为根据下属零售药店的平均分值进行评价；
　　7.评价内容为本办法印发后发生的行为。

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