江门市劳动和社会保障局关于印发《市劳动和社会保障局关于江门市蓬江、江海区实施住院基本医疗保险的意见》的通知
（江劳社[2008]964号）

蓬江、江海区各有关参保单位：
　　为进一步建立和完善我市基本医疗保障制度，满足不同人群和不同团体的需要，现结合我市实际，制定《市劳动和社会保障局关于江门市蓬江、江海区实施住院基本医疗保险的意见》，业经市人民政府同意，特印发给你们，请贯彻执行。


　　为进一步完善我市基本医疗保险制度，逐步落实人人都有医疗保障的基本需求，完善我市社会基本医疗保障体系。根据《江门市基本医疗保险试行办法》（江府[2000]21号，下称《试行办法》）和《江门市直基本医疗保险实施细则》（江府[2000]22号，下称《实施细则》）的规定，结合我市实际，现制定市区（仅含蓬江、江海区，下同）住院基本医疗保险（下称医疗保险）的实施意见。
　　一、范围和对象
　　（一）蓬江区、江海区户籍未参加基本医疗保险的城镇居民（不含学生及未成年人）；
　　（二）经市国资委审批同意关闭、破产、解散或没有经济能力按《试行办法》筹资承担职工基本医疗保险缴费的国有、县级以上集体所有制的困难企业及其在职和退休人员（按《转发市劳动保障局市财政局关于解决江门市困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题意见的通知》江府办[2008]26号文参加基本医疗保险的，其管理及待遇从本意见）；
　　（三）国有、集体企事业单位的外来务工人员、外资及内资民营企业或个体经济组织的员工。
　　符合上述范围按本意见参加医疗保险的人员以下统一称为被保险人，按本意见自愿参加医疗保险的国有、集体企事业单位、内外资民营企业及个体经济组织以下统一称为单位。 　　二、基金筹集和管理
　　（一）医疗保险不设个人帐户，建立住院和补充医疗保险统筹基金，实行住院和补充医疗保险统筹的保险制度。
　　（二）医疗保险统筹基金（下称医保基金）按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，统一筹集，并与基本医疗保险基金统一核算、统一调剂使用。
　　（三）筹资标准
　　1、符合本意见第一条第（一）项的，被保险人统一按市区上年度职工月人均工资4.5%的比例逐月缴纳。医疗保险费由被保险人个人负担。
　　2、符合本意见第一条第（二）、（三）项的在职人员，由单位统一按市区上年度职工月人均工资4.5%的比例逐月缴纳。医疗保险费由单位承担，被保险人个人不缴费。
　　3、符合本意见第一条第（二）项的退休人员，由被保险人所在单位按市区上年度职工月人均工资4.5%的比例一次性缴足20年医疗保险费。医疗保险费由单位承担，被保险人个人不缴费。
　　4、医疗保险缴费基数按江门市统计部门公布的江门市区上年度职工月人均工资收入为计算依据。
　　今后缴费基数和缴费标准可依据上年度市区职工月平均工资及医保基金收支的变化，由市社会保险经办机构（下称市社保经办机构）进行调整。
　　（四）参保和缴费办法
　　1、符合本意见第一条第（一）项的，需持本人身份证、户口簿到市社保经办机构办理参保手续后，再到市地方税务部门（下称市地税局）办理缴费手续。
　　2、符合本意见第一条第（二）项的，由所在单位持经资产经营公司确认和市国资委签发同意的文件，经市社保经办机构备案后再到市地税局统一办理参保和缴费手续。
　　3、符合本意见第一条第（三）项的，由所在单位到市地税局办理参保和缴费手续。
　　4、若原已按基本医疗保险参保的单位或个人，选择按本意见参保的，应到市地税局办理转按本意见参保和缴费手续。
　　5、被保险人按本意见办理参保手续后，个人或所在单位需在每月25日前到市地税局办理缴纳医疗保险费手续。
　　（五）被保险人按本意见参保的，统一按市区基本医疗保险有关规定参加市区补充医疗保险，不需另外缴费。
　　（六）按本意见参保缴费后，若无正当理由，保费不作退回。
　　（七）医疗保险费统一由市地税局全责征收。市地税局每月5日前将上月征收的医保费按规定划入市财政局在市广发行开设的专户（下称财政专户）。 　　三、住院基本医疗保险待遇
　　（一）医疗保险待遇的享受期：
　　1、符合本意见第一条第（一）项的被保险人，设立待遇享受的等待期，即从缴费之月起满6个月后（即缴费第7个月的15日起）按规定享受医疗保险待遇（下称医保待遇）。
　　2、符合本意见第一条第（二）、（三）项的被保险人从缴费次月15日起按规定享受医保待遇。
　　3、被保险人参保后出现欠费或中断缴费的，从欠费或中断缴费的次月15日起停止享受医保待遇。
　　符合本意见第一条第（一）项的被保险人欠费超过6个月以上（含6个月）或自愿终止后重新缴费的，从重新缴费之月起满6个月后（即从重新缴费的第7个月的15日起）才可享受医保待遇，缴费年限可连续计算，欠费不作补缴；
　　符合本意见第一条第（一）项被保险人欠费在6个月以内的或第一条第（二）、（三）项的，从补缴的次月15日起才可享受医保待遇，因欠费停止享受基本医疗保险待遇期间已发生的医疗费用，可按有关规定到市社保经办机构办理报销手续。
　　（二）待遇执行标准：
　　1、住院医疗保险待遇：
　　住院医疗费用起付标准、住院医疗费用最高支付限额、住院医疗费用标准以及今后的医保待遇调整办法均按江门市区基本医疗保险有关规定执行。
　　2、补充医疗保险待遇：
　　被保险人统一按照市区基本医疗保险有关规定参加补充医疗保险，其享受相关（包括住院和特定病种门诊）的补充医疗保险待遇和办法、补充医疗保险费的缴费办法和标准，统一按江门市区基本医疗保险有关规定执行。
　　（三）医疗保险药品范围、诊疗项目和服务设施项目范围与基本医疗保险规定相同。医疗保险范围以外的用药、诊疗、服务设施等医疗费用由被保险人个人支付。 　　四、医疗保险累计缴费年限的计算办法
　　（一）被保险人医疗保险逐月缴费的年限可累计计算。
　　（二）被保险人参加市区基本医疗保险缴费年限可与按本意见参加的医疗保险缴费年限合并计算；但按本意见参加的医疗保险缴费年限不能计算为市区基本医疗保险缴费年限。
　　（三）被保险人到达法定退休年龄时，其累计或合并计算的医疗保险缴费年限已满20年的，不需另外缴费并可终身享受医保待遇；医疗保险缴费年限仍不满20年的，需一次性缴足20年医疗保险费后，方可享受医保待遇。
　　（四）被保险人未到达法定退休年龄，医疗保险累计缴费年限已满20年的，仍需继续按本意见规定缴费方可享受当期的医保待遇。
　　（五）符合本意见第一条第（二）项的退休人员，由其所在单位一次性缴足20年医疗保险费后，可按本意见终身享受医保待遇。 　　五、医疗保险管理和监督
　　（一）与本意见相关的医疗保险管理制度、市社保经办机构的管理职能、医疗保险基金预决算制度、内部审计制度、基金检查监督管理制度、医保基金不负责支付费用的项目范围、补充医疗保险实施办法、转院诊疗和异地就医办法、医疗保险待遇年审办法、违反医疗保险管理的处罚制度和办法等，以及在本意见中没有明确的，统一按《试行办法》、《实施细则》及现行基本医疗保险的有关规定执行。
　　（二）单位、被保险人欠缴医保费，由地方税务机关核实，符合《社会保险费征缴暂行条例》有关规定的，依照其规定处理。
　　（三）定点医疗机构的确定和管理办法统一按《江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（江劳社 [2008]551号）、《关于规范江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险管理的意见》（江劳社 [2008]494号）、市劳动保障部门制定的定点医疗机构医疗费用结算办法及有关规定执行；定点医疗机构必须按市社保经办机构要求建立电子结算系统。
　　（四）单位或被保险人有下列行为之一的，市社保经办机构有权追回所发生的费用，并视其情节按《劳动保障监察条例》的规定，提交劳动保障行政部门按规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法进行处理：
　　1、将被保险人的医保卡转借他人就医；
　　2、医务人员故意给冒名顶替者诊治的、弄虚作假的；
　　3、私自伪造涂改处方、明细清单、单据及有关的凭证；
　　4、其他违反市医疗保险有关规定的行为。 　　六、其他
　　（一）被保险人按本意见参保后失业的，在市社保经办机构逐月领取失业保险金期间，仍按领取失业保险金人员参加基本医疗保险办法参保并享受相关待遇。
　　（二）被保险人办理参保缴费手续后，按规定领取“社会保障卡”（以下简称社保卡），社保卡工本费由被保险人个人负担。
　　（三）已按照《江门市区个人自愿缴费参加基本医疗保险试行办法》（江府[2002]19号，下称19号文）参保的被保险人缴费办法和医疗待遇仍保持不变，若自愿改选择按本意见参保的，今后不可再选择按19号文参保。
　　从本意见实施之日起，符合19号文的人员统一按本意见参保缴费和享受医疗待遇。
　　（四）本意见由市劳动保障局负责解释。
　　（五）本意见从2009年1月1日起实施。

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