惠州市人力资源和社会保障局、惠州市财政局、惠州市卫生和计划生育局、惠州市发展和改革局关于印发《社会基本医疗保险费用结算的管理办法》的通知
（惠市人社〔2015〕101号）

各县（区）人力资源和社会保障局（社会事务局）、财政局、卫计局、发改局，市社会保险基金管理局及各分局，各有关单位：
　　为加强社会基本医疗保险基金的支出管理，规范社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用结算关系，根据国家、省的有关规定，结合我市实际，惠州市人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展和改革局制定了《关于惠州市社会基本医疗保险费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　　第一条　为加强社会基本医疗保险基金（以下称医保基金）的支出管理，规范社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店（以下统称为定点机构）的医疗费用结算关系，根据国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。 　　第二条　本办法下列用语的含义：
　　政策内医疗费用是指参保人就医时产生的符合基本医疗保险相关规定的各项诊查、医疗服务和药品等费用的总称。
　　基金支付比例部分是指参保人就医时产生的政策内医疗费用，超过起付标准以后按规定应由医保基金支付的比例部分。
　　个人自付比例部分是指参保人就医时产生的政策内医疗费用，超过起付标准以后按规定应由个人支付的比例部分。
　　起付标准是参保人在定点医疗机构发生的政策内医疗费用中，应由医保基金和个人按比例支付前，先由个人支付的部分政策内医疗费用。
　　个人自费费用是指参保人就医时不纳入医保基金支付范围的医疗费用，包括：①自费药品，②自费诊疗，③超服务范围的费用，④特殊诊疗的个人自付比例部分费用，⑤乙类药品的个人自付比例部分费用，⑥特需服务费，即：医疗机构超出卫计和价格主管部门规定的收费项目及标准而收取的其他特殊服务项目费用、营利性医疗机构超过同类（或同级）非营利医疗机构收费标准产生的医疗费用和超出规定标准的床位费与医用耗材费。
　　政策内个人自付费用总额是指参保人就医产生的政策内医疗费用中个人自付比例部分与起付标准之和。
　　违规扣款总额是指社保经办机构在与定点机构结算时，依照规定扣除的不符合医保基金支付范围的医疗费用总称。 　　第三条　我市社会基本医疗保险费用结算分为门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算、个人帐户结算和特定门诊医疗费用的结算。
　　门诊医疗费用按门诊定点机构登记管理的参保人数和门诊包干标准，实行年度总额包干结算，超支不补。
　　医保基金支付参保人住院政策内医疗费用在职工医保统筹基金或居民医保基金最高支付限额以内的，实行总额控制下的以平均定额结算为主的复合式结算方式。参保职工住院政策内费用应由医保基金按规定支付的部分医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工补充医保基金按规定结算；参保居民年度内住院政策内应由医保基金按规定支付的部分医疗费用，累计超过居民医保基金最高支付限额的部分，由参保居民自行负担。
　　医保基金支付参保人年度内门诊政策内医疗费用，累计超过最高支付限额后，医保基金不再支付。
　　参保职工个人帐户支付的医药费用，按实际发生额结算。
　　特定门诊医疗费用的结算，按《广东省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》和《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》的有关规定执行。 　　第四条　社保经办机构应与各定点机构签订《惠州市社会基本医疗保险定点机构服务协议书》（下称《服务协议书》），明确双方的责任、权利和义务。 　　第五条　门诊政策内医疗费用实行年度总额包干结算，采取每月拨付和年度结算方式。医保基金每月应拨总额为年度包干总额的月平均数；医保基金每月实际拨付总额（以下称每月实拨总额）为上月门诊定点机构实际发生符合规定的医疗费用，实拨总额不得超过每月应拨包干总额，其余部分再根据年度考评情况结算。
　　年度总包干金额＝各档（含职工医保）登记人数×各档年度包干标准。
　　每月应拨包干总额＝年度总包干金额÷12（四舍五入到元）。 　　第六条　社保经办机构按月拨付给门诊定点医疗机构的门诊医疗包干费用及每月预留的医疗服务质量保证金按以下公式计算：
　　每月拨付的门诊医疗包干费用﹦每月实拨总额×95％。
　　每月预留的医疗服务质量保证金﹦每月实拨总额×5％。 　　第七条　年度内门诊政策内医疗费用及年度基金使用率达到下列标准时，年度结算时医保基金按年度总包干金额给予支付；否则，年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的门诊政策内医疗费用支付；超过年度总包干金额的部分，医保基金不予支付。
　　（一）年度内门诊医疗费用中自费费用比例少于门诊总费用的25%（不含25%）；
　　（二）医保基金使用率达到年度包干总额的85%（含85%）以上。 　　第八条　参保人办理出院手续时，定点医疗机构只能向参保人收取下列五项费用：
　　（一）超过本市社会基本医疗保险支付标准的床位费和医用耗材费；
　　（二）因病情需要，经科主任批准并征得病人或者家属同意后，所做的特殊检查、特殊治疗和使用控制药品、自费药品、自费诊疗的费用及其他须由个人按比例支付的费用；
　　（三）乙类药品；
　　（四）起付标准以下和起付标准以上由个人自付的部分；
　　（五）其它属于惠州市社会基本医疗保险基金不予支付的费用。
　　除上述五项费用之外，定点医疗机构不得向病人收取其他医疗费用。否则，由社保经办机构查证核实后，责令定点医疗机构退还给参保人，并列入服务质量考评范围。 　　第九条　社保经办机构与定点医疗机构的住院政策内费用实行平均定额结算、单病种（组）结算、项目、服务单元结算和大病医疗费用结算。分别采用按月结算和年度清算两种方式。
　　住院政策内医疗费用按月结算方式：
　　（一）平均定额结算：单人次住院政策内医疗费用低于平均定额结算标准3倍的（含3倍），按平均定额结算；平均定额结算标准乘以当月出院人次，减去参保人政策内个人自付费用总额，并预留服务质量保证金后，再减去违规扣款总额，按月拨付。
　　（二）单病种（组）结算：单病种（组）结算标准乘以当月出院人次，减去参保人个人自付比例部分，并预留服务质量保证金后，再减去违规扣款总额，按月拨付。
　　（三）项目和服务单元结算：以每月实际发生的医疗费用和结算标准为依据，减去参保人政策内个人自付费用总额，并预留质量保证金后，再减去违规扣款总额，按月拨付。
　　（四）大病医疗费用结算：单人次住院政策内医疗费用超过平均定额结算标准3倍以上的（不含居民医保超过年度最高支付限额和由职工补充医疗保险支付的医疗费用）部分政策内医疗费用总额，单独按95%计算；按月拨付。其中按3倍定额结算的部分预留5%的服务质量保证金。
　　住院政策内医疗费用年度清算方式：
　　住院政策内医疗费用年度清算须根据按月拨付的医疗费用总额，结合定点机构实际发生符合规定的医疗费用总额及《服务协议书》的有关规定进行清算；服务质量保证金根据定点医疗机构年度考评情况进行清算。 　　第十条　定点医疗机构平均定额结算标准、单病种（组）结算标准及服务单元结算标准的内容和确定原则：
　　（一）平均定额结算标准、单病种（组）结算标准及服务单元结算标准的内容：为医保基金支付部分和参保人政策内个人自付费用总额。
　　（二）平均定额结算标准、单病种（组）结算标准及服务单元结算标准的确定原则：
　　1、平均定额结算标准、单病种（组）及服务单元结算标准： 以上两年度全院参保职工住院政策内医疗费用（含起付标准，下同）之和加上参保居民住院政策内医疗费用之和÷前两年职工医保与居民医保住院人次之和；计算公式：全院平均定额结算标准＝[（前第一年参保职工住院政策内医疗费用＋第二年参保职工住院政策内医疗费用）＋（前第一年参保居民住院政策内医疗费用＋前第二年参保居民住院政策内医疗费用之和）]÷[（前第一年参保职工住院人次＋第二年参保职工住院人次）＋（前第一年参保居民住院人次＋前第二年参保居民住院人次之和）]，单病种（组）结算标准和服务单元结算标准类推；
　　2、参考定点医疗机构开展的新项目、新技术情况；
　　3、剔除不合理的医疗费用；
　　4、参考物价指数、医疗成本的变动情况。
　　（三）平均定额结算标准、单病种（组）结算标准及服务单元结算的调整：由市社保经办机构提出建议，经市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫计、发改等部门共同审议后，拟定各定点医疗机构平均定额结算标准和单病种（组）结算标准。
　　平均定额结算标准、单病种（组）结算标准及服务单元结算标准原则上两年调整一次，未做调整前仍按上一年度的结算标准执行。遇政策改变时，可做适当调整。 　　第十一条　社保经办机构与定点医疗机构结算住院费用按以下公式计算：
　　（一）平均定额结算计算公式：按月拨付金额＝（本月参保人住院定额人次×平均定额标准－政策内个人自付费用总额）×95％；5%为服务质量保证金；
　　（二）单病种（组）结算计算公式：按月拨付金额＝（本月参保人单病种（组）结算人次×单病种（组）定额标准×基金支付比例）×95％；5%为服务质量保证金；按单病种（组）结算时，不设起付标准；
　　（三） 大病医疗费用结算计算公式：按月拨付金额＝（本月大病医疗费用结算人次×平均定额标准－政策内个人自付费用总额）×95%（5%为服务质量保证金）＋（本月政策内大病医疗费用结算人次医疗费用总额－3×平均定额标准×结算人次）×95%；
　　（四）项目结算计算公式：按月拨付金额＝（本月政策内费用总额-政策内个人自付费用总额）×95％；5%为服务质量保证金。
　　（五）服务单元结算计算公式：按月拨付金额＝（日均定额标准×实际住院结算天数-政策内个人自付费用总额）×95％；5%为服务质量保证金；精神类疾病住院不设住院起付标准，按住院天数与日均定额标准进行结算，日均定额标准由市社保经办机构与医疗机构谈判确定，并报市人力资源和社会保障局备案。
　　年终清算时，应由医保基金按比例支付的实际住院费用总额（不含大病医疗费用总额。即：参保人住院医疗费用总额减去政策内个人自付费用总额，下同）低于基金按月拨付的医疗费用总额加上每月扣留服务质量保证金总额90%的，按定点医疗机构应由医保基金按比例支付的实际住院费用结算；计算公式：应由医保基金按比例支付的实际住院费用总额÷（基金按月拨付的医疗费用总额＋每月扣留的服务质量保证金总额）＜90%；
　　年终清算时，定点医疗机构应由医保基金按比例支付的实际住院费用总额超过年度内按月拨付的医疗费用总额加上每月扣留服务质量保证金总额结算后的部分，可根据全市当年医保基金收入结余情况给予适当补偿，所需资金从全市职工医保基金（不含职工补充医疗保险基金和职工个人帐户）和居民医保基金当年收入结余总额中列支。具体标准为：当年基金结余率在30%（不含30%）以上时，补偿超支部分的85%；当年基金结余率在10%（不含10%）以上至30%（含30%）之间的，补偿超支部分的75%；当年基金结余率在10%（含10%）以下时，补偿超支部分的55%；当年职工医保基金和居民医保基金没有结余时不予补偿。全市当年职工医保基金和居民医保基金收入结余总额不足以支付定点医疗机构超支应补偿总额时，按职工医保基金和居民医保基金实际结余总额补偿。 　　第十二条　定点医疗机构因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额标准的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生等有关部门提出具体方案，报市政府批准后予以补偿。 　　第十三条　参保人住院政策内医疗费用未超过起付标准的，不计为定点医疗机构的定额结算人次。跨年度连续住院的，按出院时的年度结算标准、方法进行结算。 　　第十四条　定点医疗机构于每月8日前将上月发生的参保人医疗费用情况按住院和门诊分别汇总（包括电子文档）按规定格式内容上报（上传）社保经办机构，社保经办机构经审核，按月度结算方法，预留5%服务质量保证金后，再扣减不符合社会基本医疗保险规定的费用，于次月15日前拨付给定点医疗机构。 　　第十五条　参保职工个人帐户支付给定点机构符合规定的费用，由金融机构即时划入定点机构开设的银行帐户。定点零售药店和无住院定点医疗机构每年12月份的职工个人帐户记帐额度的50%作为全年的服务质量考评金。 　　第十六条　暂扣的服务质量考评金与医疗服务质量考评挂钩，根据年度考评情况拨付，具体考评标准和拨付办法另行制定。 　　第十七条　定点机构应配备相应的人员，负责核算参保人的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
　　定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得以分解住院或挂床住院的方法增加结算的住院人次，或让不符合出院条件的病人提前出院。因病在本市范围内定点医疗机构连续住院2个月以上的，按每满2个月为一个结算周期，每个结算周期计算为一个平均定额，超过一个结算周期不满二个结算周期的按一个平均定额结算，以此类推；连续住院期间只在首次结算时计算一个起付标准。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本级医院诊疗能力范围内的病人不得转院，严格掌握转院指征。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，经查实后，属定额结算的医疗机构，直接扣减住院人次定额；属项目或服务单元结算的医疗机构，所发生的医疗费用医保基金不予支付。
　　社保经办机构应对定点医疗机构当月出院的参保病人发生的医疗费用逐一审核，属于不合理的医疗费用，在应拨付资金中予以扣减，并列入年度考评范围。
　　当次住院个人自费费用（不含起付标准）的比例控制在以下范围：一级医院8%、二级医院（含各类专科医院）10%、三级医院（含按三级收费的专科医院）12%。每月结算时，人均次住院个人自费费用超过控制标准的，超出部分视为违规费用总额，由社保经办机构从当月拨付总额中扣减。计算个人自费率时不含本办法第二条第五款第6项包含的费用。 　　第十八条　住院费用年度定额结算标准、项目及服务单元结算内容及本办法未予规定的具体事宜，在社保经办机构与定点医疗机构签订的《服务协议书》中予以明确。 　　第十九条　根据社会基本医疗保险基金收支及各定点医疗机构年度考核情况，由社保经办机构拟定下一年度各定点医疗机构的医疗费用的结算方式及标准，提交市人力资源和社会保障行政部门，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫计、发改等部门确定。 　　第二十条　转院和异地就医的医疗费用结算，按《惠州市社会基本医疗保险转院及异地就医管理办法》的规定办理。 　　第二十一条　特定门诊医疗费用结算，按相关规定办理。 　　第二十二条　本办法自7月1日起施行。《关于修改〈惠州市人力资源和社会保障局财政局 卫生和计划生育局 发展和改革局社会基本医疗保险费用结算管理办法〉的通知》（惠市劳社〔2012〕130号）同时废止。本办法有效期5年。

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