惠州市人力资源和社会保障局、惠州市卫生和计划生育局、惠州市食品药品监督管理局、惠州市财政局、惠州市发展和改革局关于国家医保谈判药中抗肿瘤部分药品门诊治疗期间用药费用结算相关规定的通知
（惠市人社规〔2018〕5号）

各县（区）人力资源和社会保障局（社会事务局）、卫生和计划生育局（宣教文卫办）、市场监管局、财政局、发展改革局（工贸局、科技创新局），市社会保险基金管理局及各分局，各定点机构：
　　根据人力资源和社会保障部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）（下称“国家谈判药”）和广东省人力资源和社会保障厅《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（粤人社发〔2017〕221号）的文件精神，为了更好地保障参保人的医保待遇，市内各定点机构要认真做好国家谈判药品的管理服务工作，落实药品外购廉政风险防控工作。现将有关事项通知如下：
　　一、如参保人患有恶性肿瘤疾病，在进行门诊特定病种治疗时，确需使用国家医保谈判药品（抗肿瘤药），而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药品的情况时，可依据惠城区范围内的三级定点医疗机构及县（区）人民医院相关专科医师处方（并经科主任与定点医疗机构医保办确定，以下简称“外购药处方”）选择在协议定点零售药店（协议定点零售药店资格条件见附件1）（以下简称“协议药店”）购买规定的国家谈判药品（抗肿瘤药）（下称“外购谈判药”见附件2），发生的药品费用按照我市基本医疗保险的相关政策进行报销（个人自费40％，60％由医保基金按规定比例支付）。年度发生的药品费用按实际发生额支付；居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。 　　二、符合条件的参保人申请恶性肿瘤门诊特定病种待遇明确需要使用“外购谈判药”时，待遇周期自批准之日的当月起计算（原则上按治疗规范确定的治疗周期计算，含批准之日的当月）。在门诊治疗周期内，参保人每次购药需凭“外购药处方”（每月或每个疗程开具一次）在3日内（含第3日）到“协议药店”购药，参保人只需支付个人应支付的药品费用。每个治疗周期结束时，经诊断需要继续使用“外购谈判药”治疗的，继续按此规定执行。使用“外购谈判药”联合治疗期间，可继续享受“恶性肿瘤（放、化疗和内分泌治疗）”待遇，所需药品费用可在“协议药店”按月购买。参保人提供资料包括以下两部分：一是恶性肿瘤（非放化疗）所必须的资料（联合治疗时需要提供“放、化疗”或“内分泌治疗”所必须的资料）；二是能使用“外购谈判药”目录（附件2）“备注”栏中明确的限制性条件所必须的资料。 　　三、定点医疗机构应严格按照国家和省的有关规定采购国家谈判药，确保临床用药；严格遵守临床用药相关规定。定点医疗机构应严格按照诊疗规范为参保人提供优质的诊疗服务，使用“外购谈判药”不得超过规定的适应症范围；为参保人办理门诊特定病种待遇申请时，应在申请表中对使用“外购谈判药”对应病症进行相应的描述（应有对应的检查、诊治所必须的资料支撑），并严格按照本通知要求为参保人提供申请门诊特定病种待遇所必须的诊疗资料。当患者使用市外医疗机构提供的诊疗资料申请使用“外购谈判药”进行门诊治疗的，定点医疗机构应严格遵守门诊特定病种管理的相关规定，认真核对相关资料，并及时为患者开具相关申请表，不得推诿。定点医疗机构医生有违反本通知规定行为的，按规定暂停其医保处方权，并纳入年度信用等级评定，同时列入不诚信范围，情节严重的移交相关部门处理。 　　四、“协议药店”应严格遵守国家、省和市有关药品流通管理规定及市医保相关规定；遵守法律法规及规章与协议情况纳入年度考评及信用等级评定范围；销售“外购谈判药”时应认真核对该参保人“社保卡”、外购处方有效期（特定门诊待遇期间按慢性病的处方管理规定执行）。享受门诊特定病种待遇的，参保人只需支付应由个人支付的部分，应由医保支付的部分由社保经办机构与“协议药店”结算。“协议药店”销售“外购谈判药”（包括原研和仿制药）的零售价格不得高于国家规定的价格（即国家公布的最新医保支付标准）。 　　五、社保经办机构应加强“协议药店”销售“外购谈判药”的服务管理，要实现定点医疗机构处方、“协议药店”销售和医保支付信息互联互通，实现处方和销售情况的实时监控。此外，要根据附件2“备注”栏中明确的限制性条件，拟定相应的经办流程和操作规范。 　　六、本通知实施过程中的药品质量安全、诊疗用药行为规范等内容，由主诊医疗机构、医师、协议药店共同保障并承担相关责任，各定点医疗机构要对医生在本院开出的处方真实性和合规性负责，并承担相应的责任。 　　七、参保人使用经国家批准的“外购谈判药”仿制品时，按此通知办理；仿制药的实际价格低于规定的医保支付标准的，按实际价格予以结算。 　　八、“协议药店”的管理和药品费用结算除本通知有特别要求外均按现行管理办法执行。“协议药店”原则上设4间；“协议药店”由市社会保险经办机构采取公开遴选的方式选定并按规定程序统一公布。 　　九、若国家或省公布新的抗肿瘤药谈判药后，由社保经办机构按国家或省公布的目录，依照本通知规定执行。 　　十、本通知自2018年12月1日起施行，有效期5年。

　　附件1：

　　为进一步贯彻落实人力资源和社会保障部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）精神，确保我市国家谈判药协议定点零售药店（简称“协议药店”）遴选的公开公正公平，协议药店需具备下列条件： 　　一、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品管理、信息系统管理等内部管理制度，确保药品的质量和安全。 　　二、属于我市社会医疗保险定点零售药店，严格执行社会基本医疗保险政策，自签约以来年度信用等级评定没有出现B级及以下等级；并在申请之日前3年内未受过食品药品监督、工商行政管理和人力资源社会保障部门处理（含正在调查未有结论的事项）。 　　三、“协议药店”所属的连锁总部（或集团总部）取得《药品经营质量管理规范认证证书》，注册资金达500万元以上，自有药品物流配送中心，能够在2小时内调配本通知规定范围的药品。连锁总部（或集团总部）具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系，有不少于1台冷藏车和5个保温箱（或冷藏箱）。 　　四、“协议药店”要具有独立经销“外购谈判药”的场所和具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，能够提供市内送药上门服务。经营场所应至少配备1名执业药师并在岗提供药事服务。药店（含零售连锁企业）已取得“外购谈判药”生产厂家经销权的优先考虑；同等条件下，连锁企业在本市定点零售药店较多的可优先考虑。 　　五、承诺纳入医保基金统筹支付范围的药品价格不得高于国家规定的价格。 　　六、具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保医疗保险信息系统的正常运行，并能正确反映规定药品“进、销、存”情况。 　　七、市人力资源社会保障部门公布的其他条件。
　　附件2：
　　惠州市社会基本医疗保险指定定点药店“外购谈判药”目录

编号	药品名称	剂型	医保支付标准	备注
1	曲妥珠单抗	注射剂	7600元（440mg（20ml）/瓶）	限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
2	贝伐珠单抗	注射剂	1998元（100mg（4ml）/瓶）	限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
3	尼妥珠单抗	注射剂	1700元（10ml：50mg/瓶）	限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
4	利妥昔单抗	注射剂	2418元（100mg/10ml/瓶）8289.87元（500mg/50ml/瓶）	限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
5	厄洛替尼	口服常释剂型	195元（150mg/片）142.97元（100mg/片）	限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
6	索拉非尼	口服常释剂型	203元（0.2g/片）	限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
7	拉帕替尼	口服常释剂型	70元（250mg/片）	限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
8	阿帕替尼	口服常释剂型	136元（250mg/片）185.5元（375mg/片）204.15元（425mg/片）	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
9	硼替佐米	注射剂	6116元（3.5mg/瓶）2344.26元（1mg/瓶）	限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
10	重组人血管内皮抑制素	注射剂	630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）	限晚期非小细胞肺癌患者。
11	西达本胺	口服常释剂型	385元（5mg/片）	限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
12	阿比特龙	口服常释剂型	144.92元（250mg/片）	限转移性去势抵抗性前列腺癌。
13	氟维司群	注射剂	2400元（5ml：0.25g/支）	限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
14	依维莫司	口服常释剂型	148元（5mg/片）87.05元（2.5mg/片）	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。
15	来那度胺	口服常释剂型	866元（10mg/片）1101.99元（25mg/片）	限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
16	复方黄黛片	中成药	10.5元（0.27g/片）	限初治的急性早幼粒细胞白血病。
说明	定点医疗机构和指定药店必须严格按照国家公布的最新支付标准或价格销售。

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