东莞市社会保险管理局 东莞市卫生局关于印发《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》的通知
（东社保[2000]4号）

各社会保险所、各医疗卫生机构：
　　现将《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
　　附件：一、东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法
　　二、东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评标准（略）
　　三、东莞市职工医疗保险定点医疗机构申请书（略）
　　四、东莞市职工医疗保险定点医疗机构资格证书（略）


　　第一条　为了加强和规范我市职工医疗保险定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）制定本办法。 　　第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经市社会保险管理局（以下简称市社保局）审查确定的，为职工医疗保险参保人提供基本医疗服务的机构。 　　第三条　定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的有效利用，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 　　第四条　经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门和市卫生行政部门批准有资格开展对外服务的军队编内医疗机构，可以申请定点资格。
　　综合医院、中医医院、专科医院、专科疾病防治院（站）、卫生院、妇幼保健院可以申请定点医院，承担医疗保险参保人员的住院及门诊医疗服务。
　　综合医院、中医医院、卫生院、专科医院的门诊部及其他分支机构，可以申请定点门诊，承担医疗保险参保人员的门诊医疗服务。
　　机关、企事业单位、学校的卫生所（室）可以申请定点卫生所（室），承担卫生行政部门规定范围内的医疗服务。 　　第五条　本市定点医疗机构的数量根据医疗保险参保面的扩大而逐步增加。 　　第六条　定点医疗机构应具备以下条件：
　　（一） 符合区域医疗机构设置规划；
　　（二）符合医疗机构评审标准，领取了《医疗机构执业许可证》；
　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　（五）严格执行职工医疗保险制度的有关规定，建立了与职工医疗保险管理制度相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；
　　（六）主要负责人、有关医务人员和计算机操作人员等，参加过医疗保险业务培训。 　　第七条　愿意承担职工医疗保险定点服务的医疗机构，应向市社保局提出书面申请，并提供以下各项材料：
　　（一）执业许可证副本；
　　（二）分管医疗保险的负责人、从事医疗保险工作的专（兼）职人员名单及各级专业技术人员人数；
　　（三）大型医疗卫生仪器设备清单、现有床位数；
　　（四）近两年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务资料（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、药费、检查费、出院者日平均医疗费等），以及可以承担医疗保险服务的能力。各项医疗服务收费标准和执行的药品（包括医院自制制剂）价格表；
　　（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　（六）社会保险定点医疗机构协议书中要求的其他材料。 　　第八条　市社保局根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，并在一个月内给予答复。审查合格的发给定点医疗机构证书，并向全社会公布，供参保人员选择。 　　第九条　市社保局与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期为一年。任何一方违反协议的，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。 　　第十条　参保人员应在定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构配购药或持处方到定点零售药店购药。
　　除急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的费用，不得由医疗保险基金支付。 　　第十一条　各定点医疗机构必须成立由院领导、医务科（股）长、财务科（股）长等有关人员组成的医疗保险领导小组，各定点医疗机构必须配备相应的专（兼）职管理人员，与市社保局共同做好定点医疗服务管理工作，保证医疗保险有关业务的正常运作。
　　定点医院必须具备所需的计算机系统、POS机及电话网络设备；定点门诊及卫生所必须具备电脑、电话网络、POS机等设备。 　　第十二条　定点医疗机构对医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并应按要求及时、准确地向市社保局提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
　　市社保局要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及收费明细清单（包括电子数据）。 　　第十三条　市社保局要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，市社保局不予支付。 　　第十四条　市社保局会同市卫生、财政等有关部门每年对定点医疗机构就职工医疗保险服务和管理情况进行检查和综合考评，并依据考评结果给予奖惩。对考评不合格或严重违反有关规定的定点医疗机构，可责令其限期改正，或通报批评，情节严重的取消定点资格。
　　市社保局会同卫生等有关部门制定“东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法”。 　　第十五条　定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书按劳动和社会保障部制定的格式执行。 　　第十六条　市社保局根据本办法会同卫生等有关部门制订定点医疗机构协议书和医疗费用结算办法等。 　　第十七条　本办法由市社保局负责解释。 　　第十八条　本办法自2000年2月1日施行。
　　附件一：

　　为促进职工医疗保险定点医疗机构提高对参保人员的医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，节约基本医疗费用，对职工医疗保险定点医疗机构必须实行医疗保险服务质量考评。总的要求是：定点医疗机构所发生的门诊基本医疗费用总额，由市社保局按期偿付95%，住院基本医疗费偿付90%；其余部分与服务质量挂钩，年度根据考评结果进行结算。具体办法如下： 　　一、考评时间：
　　年度考评与不定期检查相结合，年终总评计分。 　　二、考评办法：
　　市社保局负责会同有关部门组成定点医疗机构考评小组，不定期对定点医疗机构为社会保险参保患者提供医疗服务及执行医疗收费规定、履行定点协议等有关情况进行检查；修订“东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评标准”（见附件二），制订具体评分办法；依据考评标准定期对定点医疗机构进行综合考评，并向市社会保险委员会、市卫生局及社会通报各定点医疗机构的年度考评结果。根据考评分数给予奖罚：
　　（一）考评分数≥85分且第十项考评分数满20分：将与考评结果挂钩的费用及利息全额偿付给定点医疗机构，给予表彰奖励，并继续按规定办理有关手续，确定定点资格；
　　（二） 考评分数84分～66分且第十项考评分数≥18分：每降低一分，将与考评结果挂钩的费用总额扣减3%偿付给定点医疗机构，对存在问题进行改正后，继续按规定办理有关手续，确定定点资格；
　　（三） 考评分数≤65分或第十项考评分数低于18分：与考评结果挂钩的费用及利息全部不予偿付，视情节轻重给予通报批评直至取消定点医疗机构资格。
　　定期考评前，各定点医疗机构应对照有关规定进行自评、填写自评表，并向市社保局提交书面自评结果。

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