中共湛江市委办公室、湛江市人民政府办公室关于印发《湛江市市直企业离休干部医疗保障暂行办法》的通知
中共湛江市委办公室、湛江市人民政府办公室关于印发《湛江市市直企业离休干部医疗保障暂行办法》的通知
（湛办发[2001]6号）
各县 （ 市、区 ） 党委和人民政府， 市直各局以上单位：
《湛江市市直企业离休干部医疗保障暂行办法》已经市委、市政府同意， 现印发给你们， 请结合实际， 认真贯彻执行。
中共湛江市委办公室
湛江市人民政府办公室
2001年3月26日
湛江市人民政府办公室
2001年3月26日
湛江市市直企业离休干部医疗保障暂行办法
为了保障市直企业离休干部的医疗待遇，建立和完善企业离休干部医疗保障机制，根据《中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发〈中央组织部、国家经贸委、财政部、人事部、劳动和社会保障部、卫生部关于落实离休干部离休费、医药费的意见〉的通知》（厅字[2000]61号）和《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅印发＜关于我省企业离休干部医疗保障试行办法＞的通知》（粤委办[1999]107号） 精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
企业离休干部医疗保障实行社会统筹， 逐步使离休干部医疗保障工作由所在企业管理改为社会集中管理。现阶段离休干部仍由原单位管理。
市直凡有离休干部的企业和自收自支、财政差额拨款的事业单位 （ 以下统称企业 ） 都要参加医疗保障社会统筹。
企业离休干部医疗保障统筹金由社会统一筹措，资金来源按原渠道解决。
企业离休干部医疗保障待遇按照中央、省、市的有关规定， 实行医药费在规定范围内实报实销。
改善对企业离休干部的医疗服务， 实现保障费用需要与提高服务水平相结合。在保障企业离休干部合理医疗需求的前提下， 加强费用管理，避免浪费。
企业离休干部的医疗保障统筹金按照“以支定收， 收支平衡” 的原则征集， 由社会保险经办机构以统筹地区上年企业离休干部年人均医疗费为标准， 根据本企业离休干部的人数确定该企业缴费总额， 由地税部门按月向企业征收（ 即： 上年离休干部年人均医疗费÷ 12×本企业离休干部人数）。2001年以每人8000元的标准按月征收。
企业离休干部医疗保障统筹开始实施时， 提前预征一个月的医疗保障周转金， 从第二个月起支付医疗保障待遇。
建立破产企业离休干部医疗保障统筹金补偿机制， 企业破产在实行财产清偿时， 要为该企业离休干部预缴医疗保障补偿金， 其标准为： 按统筹地区上年的离休干部年人均医疗费乘以10年，再乘以本企业离休干部人数。
本暂行办法实施前财产已清偿的破产企业， 其离休干部的医疗保障补偿金按规定提留的， 要将提留的医疗保障补偿金全额转入 "企业离休干部医疗保障统筹金财政专户" （以下简称 “统筹金财政专户” ）。本暂行办法实施后财产没有清偿的破产企业， 由财政暂垫付其医疗保障补偿金， 财产清偿后， 医疗保障补偿金归还财政。
关闭、停产、半停产企业确实无能力缴纳医疗保障统筹金的， 报财政部门审核后由财政根据实际情况予以帮助解决， 对于不符合财政帮助解决条件的企业，不得向财政申请解决。
医疗保障统筹金收不抵支时， 由财政解决。财政部门将需要解决的破产、关闭、停产、半停产企业的离休干部医疗保障统筹金和按规定应由财政分担的年度超支款， 列入财政预算。
企业离休干部医疗保障统筹金实行专款专用， 任何单位和个人不得挤占、挪用， 统筹金当年有结余的， 可结转下年使用， 并按人民银行规定的利率计息。利息转人统筹金财政专户。
企业离休干部就医， 实行定点医疗制度。每名离休干部在社会保险经办机构公布的企业离休干部定点医院中选择二家医院作为自己的定点医院。选择医院原则上每年确定一次， 如要更改定点医院的， 可在每年12月1-20日由单位向社会保险经办机构报送本人的书面申请。
建立医疗保障个人帐户和统筹帐户，个人帐户资金由社会保险经办机构按缴费额的40%划入。离休干部个人帐户资金专款用于本人医疗消费 （含门诊和住院）， 就医时先使用个人帐户资金，个人帐户结存资金用完后， 由统筹帐户资金支付。
离休干部个人帐户资金归个人所有， 不得提取现金， 离休干部死亡时， 其个人帐户结存额 （含利息） 退还其法定继承人。
企业离休干部凭《企业离休干部医疗保障手册》（以下简称《手册》） 到定点医院就医。离休干部医疗保障管理与城镇职工基本医疗保险管理相衔接。
（一） 门诊就医
门诊医疗消费标准按公费医疗规定的范围以及《湛江市直单位离休干部公费医疗行为公约》（湛公医[2000]3号） 执行。
1、每次门诊同疗效药品不得同时开用；与疾病无相关药物不用；不明确疗效的药物不用；同一天不能为同一病人开两张或两张以上相同的药物处方；不开过去或未来日期的处方。
2、中药汤剂、中成药不得同时使用；不开单味或多味调理性药；不开协定处方 （代号处方）。
3、急性疾病每次门诊用药量不超过三天， 慢性疾病用药量不超过七天。一次门诊的用药费用控制在150元以下 （特殊情况， 超过限额需报社会保险经办机构审批）。
4、对一次性费用在200元以上的检查， 如CT、ECT、核磁共振等检查， 以及安装人工器官、脏器移植、体外冲击波碎石治疗等， 须事先报社会保险经办机构审批 （住院需要上述检查和治疗照此办理）。
（二） 住院就医
离休干部因病情需要住院治疗的， 持《手册》到定点医院办理住院手续， 不需经社会保险经办机构审批。
建立床位费限额制度， 厅级每人每日45元， 夏季使用空调时可每人每日 65 元；处级以下的每人每日35元， 夏季使用空调时可每人每日45元。出院时， 可带不超过七天的用药量， 金额限制在500元内， 超过部分不予报销 （记帐）。
因病情需要必须异地就医的离休干部， 须由定点医院提出转院申请， 经社会保险经办机构批准后， 方可转院； 异地探亲、度假的离休干部患病， 必须到县级以上 （含县级） 医院诊治， 出院后， 由单位凭其发票、处方、住院费用明细表以及出院证到社会保险经办机构报销。
参加医疗保障社会统筹前发生的医疗费用， 由企业按原渠道解决。
医疗费用结算。对按规定由医疗保障统筹金支付的离休干部的医疗费用， 由社会保险经办机构与医院签订合同实行限额结算管理。对违反规定， 不属于医疗保障统筹金支付的一切医疗费用， 全部由医院负担。
建立企业离休干部医疗保障医疗服务管理考核评价制度， 考核结果与医疗费用结算挂钩， 社会保险经办机构对定点医院每次预留应付额的10%作为考核资金， 按考核办法考核合格的， 社会保险经办机构年终全部支付预留的医疗费用；考核不合格的， 则不予支付， 余下的医疗费用转入统筹金财政专户。
社会保险经办机构工作人员， 有下列行为之一的， 视其情节轻重， 给予行政处分，情节严重构成犯罪的， 追究其刑事责任：
（一） 利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（二） 贪污挪用医疗保障统筹金的；
（三） 擅自更改医疗保障待遇的；
（四） 其他违反医疗保障规定造成损失的。
对定点医院及其工作人员， 经社会保险经办机构查实有下列行为之一的， 社会保险经办机构除拒付相关费用外， 还将视其情节轻重， 取消有关医务人员的医疗保障处方权或定点医院资格：
（一） 不核实企业离休干部的身份， 让他人冒名享受企业离休干部医疗保障待遇的；
（二） 把不符合公费医疗范围的医疗费用或与治疗无关的费用记入医疗保障统筹金开支的；
（三） 写《入院通知书》让患者挂名住院或迫使不符合出院标准的患者出院的；
（四） 开过去日期处方和未来日期处方的；
（五） 利用工作之便， 搭车开药， 串换药品的；
（六） 不严格掌握检查尺度， 随意开单给病人做CT、ECT、核磁共振等大型医用设备检查，或滥做其他不必要检查治疗的；
（七） 故意刁难患者或索贿受贿的；
（八） 拒绝、阻挠社会保险经办机构检查医疗保障规定执行情况的；
（九） 其他违反医疗保障规定的。
企业离休干部， 经社会保险经办机构查实有下列行为之一的， 社会保险经办机构有权拒付或追回所发生的医疗费用， 并通知定点医院暂停该离休干部一年医疗待遇的记帐和予以通报批评：
（一） 将本人《手册》转借他人使用的；
（二） 以自己的名义为他人开药的；
（三） 挂名住院的；
（四） 强求开药或做不必要检查的；
（五） 私自涂改处方、检查申请单、病历或自行开处方、开单领药或做检查的；
（六） 住院治疗后根据病情可以出院， 经医院通知， 无正当理由拒绝出院的；
（七） 弄虚作假以自己的名义为他人获取药物的；
（八） 无理取闹， 屡犯不改的。
离休干部所在企业要按时按规定缴交医疗保障统筹金。对于不按时缴交的企业， 由市委老干部管理部门督促缴交； 对拒缴的企业， 除责令其按规定支付离休干部医疗费外， 还要通报批评，并追究主要领导的责任。
切实加强对企业离休干部医疗保障工作的领导、管理和监督。建立由市委组织部、市委老干局、市财政局、市卫生局、市社保局等部门参加的联席会议制度， 及时研究解决企业离休干部医疗统筹工作中出现的新情况、新问题； 妥善处理医疗保障统筹金筹措、使用、管理、监督以及改善离休干部的服务等问题： 每年要对医疗费使用情况进行检查。
企业离休干部医疗保障统筹由社会保险经办机构负责， 根据工作需要增配相应的管理人员。
安置在外地的我市企业离休干部， 医疗保障实行属地管理。在未纳入当地医疗保障统筹之前， 仍由原单位自行管理， 医疗费按规定实报实销。
企业和财政全额拨款单位的二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障待遇参照本办法统筹， 医疗费在规定的范围内实报实销。
中央、省属企业和区属企业可参加市直企业离休干部医疗保障统筹、医疗费用年度结算如超支， 超支部分由单位和各区财政自行负担。
各县（市）企业离休干部的医疗保障统筹， 可参照本办法并结合当地实际制定具体的实施意见。
本暂行办法由市社会保险经办机构和市委老干局共同解释。
本暂行办法自2001年4月1日起施行。
