惠州市劳动和社会保障局关于印发惠州市劳动保障局城镇职工基本医疗保险定点机构准入资格和条件、考评细则及年审方案的通知
（惠市劳社〔2007〕31号）

各县（区）劳动和社会保障局，市社会保险基金管理局及各分局，各定点机构：
　　为贯彻落实劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号），劳动和社会保障部、国家药监局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕16号），国务院劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号），省社会保险基金管理局《转发〈关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见〉的通知》（粤社函〔2004〕70号）以及《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（惠府〔2001〕72号）等有关规定，我局制定了《惠州市劳动保障局城镇职工基本医疗保险定点医疗机构准入资格和条件》、《惠州市劳动保障局城镇职工基本医疗保险定点零售药店准入资格和条件》、《惠州市劳动保障局城镇职工基本医疗保险定点机构考评细则》、《惠州市劳动保障局基本医疗保险定点机构年审方案》。现印发给你们，并自发文之日起执行。


　　为加强对我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，引入正常的竞争机制，方便参保职工就医，提高我市定点医疗机构的服务水平，根据国家劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局颁布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)和市颁布的《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(惠市社保〔2001〕8号)的有关规定,制定本规定。
　　一、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格。
　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
　　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
　　（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
　　（五）专科疾病防治院（所、站）；
　　（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 　　二、定点医疗机构应具备以下条件。
　　（一）符合区域医疗机构设置规划；
　　（二）具有与机构规模相应的医疗技术设备、医护人员；
　　（三）符合医疗机构评审标准；
　　（四）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关法规政策，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；
　　（七）医疗收费、药品实现电脑管理，并与社会保险卡使用设备实行电脑联网，具有熟练的电脑操作和维护人员；
　　（八）严格执行基本医疗保险规定和各项管理制度，能将基本医疗保险药品目录与限制使用药品、自费药品进行分类管理；并按市物价部门制定的服务项目和标准收费；
　　（九）主要负责人、有关医务人员和计算机操作人员参加过医疗保险业务培训；
　　（十）各类诊所及单位内设的卫生所、医务室的业务用房建筑面积要在150平方米以上； 　　三、定点医疗机构应履行下列义务：
　　（一）严格执行城镇职工基本医疗保险的各项政策、规定和办法，积极主动地配合有关部门搞好各项管理工作，并接受社会保险管理部门、卫生行政部门的检查考核；
　　（二）加强医德医风建设，认真执行《医德规范》，改善服务态度，实行首院首科首诊负责制，不推诿、不刁难病人，做到：门诊可诊治的病人不收住院；不应出院的病人，不要求病人提前出院；为参保患者提供优质服务。每年与社会保险管理部门联合开展1-2次医疗服务满意度测评，每次不少于50-100人；
　　（三）严格遵守省、市物价和卫生行政部门联合公布的《医疗收费标准》，不乱收费、分解收费、自定收费标准和扩大收费项目。主要药品及医疗服务项目的收费标准应当随时公布，接受参保患者监督；
　　（四）认真贯彻执行医院分级管理标准、卫生部颁布的《医院感染管理规范》等各项医疗质量管理制度，明确岗位职责、落实急诊抢救、三级查房、三查七对、病例分析、处方与病案书写、差错事故登记等质量管理制度，做到定期检查和考核；
　　（五）依照诊疗规范因病施治，严格掌握出、入院标准；住院转院率一级医院控制在3%，二级医院控制在1%，三级医院控制在2%；
　　（六）严格执行《惠州市城镇职工基本医疗保险药品目录》的规定，处方用药以疗效好、价格合理的常用药物为主，合理使用贵重药、进口药、合资药，严格掌握用药量，不开人情药、大处方；
　　（七）对参保患者特定门诊、住院均使用基本医疗保险专用复式处方单开方，报帐时，应将开出的专用复式处方单交社会保险管理部门审核后计算费用；
　　（八）遵守国家城镇职工基本医疗保险基本用药药品定价的规定，利润率控制在国家规定的标准范围内；
　　（九）根据参保患者病情的需要进行合理检查，不随意扩大检查项目或串换检查内容，大型医疗仪器设备检查阳性率符合《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考评标准》的规定要求；
　　（十）搞好基本医疗保险服务工作，确定1至2名联系人与社会保险管理部门保持经常联系，协调处理工作中的有关问题。药房、财务、收费、病案室及各医技科室对参保患者的诊疗记录和基本医疗保险专用复式处方要专门管理，以接受有关部门的检查监督。 　　四、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
　　（一）执业许可证副本；
　　（二）大型医疗仪器设备清单；
　　（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
　　（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
　　（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。
　　1、参加社会保险的有效证明（出示社会保险证书和社会保险经办机构出示的参保证明）；
　　2、各类诊所、卫生服务中心或服务站需要提供营业场所的平面图（注明面积、功能区分、营业地址、负责人及联系电话）；
　　3、有关环境保护方面的证明材料;
　　4、本单位的财务印签、开户银行及帐户名称和帐号。

　　为加强对我市城镇职工基本医疗保险定点药店的管理，引入正常的竞争机制，方便参保职工的购药，提高我市定点零售药店的服务水平，根据国家劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）和《惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕9号）的有关规定，制定本规定。 　　一、定点零售药店应具备以下资格与条件：
　　（一）持有《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
　　（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
　　（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；
　　（五） 能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；
　　（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，符合城镇职工基本医疗保险零售药店的布局规划，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备（电脑、POS机连接电话网络等）。具有与所经营药品相适应的零售场所、仓储设施和卫生环境；
　　（七）持有GSP认证的证明材料；
　　（八）基本医疗保险药品目录与自费药品进行分类管理，目录内药品的西药备药率60%以上，中成药备药率50%以上；
　　（九）经营场地的面积：市中心区要在100平方米以上，郊区（含县、区政府所在地的镇）要在80平方米以上，药品按规定摆放有序。 　　二、定点零售药店应履行下列义务：
　　（一）严格执行和积极宣传城镇职工基本医疗保险的法律、法规和政策，健全管理制度，规范经营行为；
　　（二）严格执行省、市物价部门规定的药品价格收费标准，严禁乱收费，所售药品必须明码标价，并悬挂在醒目处；
　　（三）严格执行参保职工就诊的外配处方由定点医疗机构医师开具的医疗保险专用复式处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章的规定；
　　（四）严格执行参保职工外配处方由药师（士）审核签字，并保存两年以上以备核查；
　　（五）自觉接受医药、物价等部门及参保职工的监督。 　　三、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向劳动和社会保障部门提出书面申请，并提供下列材料：
　　（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照副本；
　　（二）药士以上技术人员的职称证明材料；
　　（三）药品经营品种清单及上年度业务收支情况；
　　（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
　　（五）出售的药品生产厂家和批发单位基本情况证明材料；
　　（六）社会保险管理部门规定的其它材料。
　　1、与职员签订的劳动合同及职员花名册（出示合同原件）；
　　2、参加社会保险的有效证明（出示社会保险证书和社会保险经办机构出示的参保证明）；
　　3、经营场地的平面图（注明地址、店名、联系电话、负责人、经营面积等）。
　　4、本单位的财务印签、开户银行及帐户名称和帐号。

　　为促进城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店（以下简称定点机构）公平、合理竞争，规范医疗服务水平，提高服务质量，保障参加医疗保险人员的切身利益，根据国务院劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号）、省社会保险基金管理局《转发〈关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见〉的通知》（粤社函〔2004〕70号）和《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（惠府〔2001〕72号）等有关规定，结合本市实际，制定本细则。 　　一、指导思想和原则
　　市城镇职工基本医疗保险定点机构建立三个机制，即：准入机制、监督机制和退出机制。实行二项制度，即：定点机构的年审制度和信用等级评定制度。
　　定点机构实行信用等级管理，是利用科学、合理的，定性与定量相结合的分级标准，客观公正地对定点机构执行政策情况、费用管理情况等进行综合考评，划分为A、B、C、D四个等级。通过信用等级管理，引导定点机构恪守诚信、规范运作，提高自我规范、自我管理的积极性，不断提高医疗保险服务水平，控制医疗费用，促使医疗保险协议各项内容落到实处。实施信用等级管理，有利于提高医疗保险管理效率，有利于优化定点机构的竞争机制和退出机制，有利于社会监督，有利于更好地保障参保人员的合法权益。 　　二、考评范围及方法
　　（一）考评范围
　　市、县（区）劳动保障行政部门确定的城镇职工基本医疗保险定点机构。
　　（二）考评方法
　　1、各定点机构信用等级评定由市、县（区）劳动保障行政部门统一组织，结合本地定点机构考核工作，每年考评一次。各县（区）劳动保障行政部门将考评情况于当年6月10日前报市劳动保障行政部门，市劳动保障行政部门将对各县（区）劳动保障行政部门初评定为Ａ级的定点机构，进行抽查。评定为Ａ级信用等级的单位，由市劳动保障行政部门统一颁发标牌、证书；连续三年评定为Ａ级的定点机构，由市劳动保障行政部门颁发ＡＡＡ诚信牌证。市劳动保障行政部门建立全市定点机构信用档案，并通过新闻媒体定期公布。
　　2、信用等级评定采取自查和检查相结合的方式进行，自查情况将作为评定等级的参考，各定点机构应在每年4月底前完成自查，并于当月将自查情况书面上报所在市、县（区）劳动保障行政部门。检查采取定期和不定期两种方式进行。定期检查通常在5月份进行，不定期检查分为随机检查和专项检查。
　　3、劳动保障行政部门将聘请社会监督员，协助对各定点机构进行监督，每年对各定点机构进行群众评议。 　　三、考评内容
　　（一）三级、二级和一级医院按《惠州市城镇职工基本医疗保险定点机构（三级、二级和一级医院）考评表》（附件1）考评，其他各类医疗机构按《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（专科医院、社区卫生服务中心或社区卫生服务站、门诊部、医务室）考评表》（附件2）考评，定点零售药店按《惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考评表》（附件3）考评。
　　（二）各类定点机构不得有下列行为：
　　1、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限擅自销毁票据；
　　2、未住院而虚报住院骗取医疗保险基金；
　　3、挂床住院；
　　4、将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目；
　　5、将《药品目录》外的药品篡改为《药品目录》内的药品；
　　6、将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为《药品目录》内的药品；
　　7、以患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券；
　　8、重复收费、分解收费或虚假申报医疗费用；
　　9、使用、销售假、劣药品，或者擅自生产、使用未经批准的制剂；
　　10、发布虚假医疗、药品广告误导患者，欺骗群众。
　　11、不执行治疗常规和技术操作规程，不遵守转院规定，不合理重复使用大型医疗设备为参保人员检查；
　　12、变更营业地点、法定代表人而不到劳动保障行政部门和社保经办机构备案；
　　13、外借POS机给非定点机构使用。 　　四、信用等级划分
　　信用等级按考评细则得分情况划分为Ａ、Ｂ、Ｃ、D四个等级：
　　1、Ａ级定点机构，考评得分90分以上（含本数）；
　　2、Ｂ级定点机构，考评得分80分以上（含本数），90分以下；
　　3、Ｃ级定点机构，考评得分70分以上（含本数），80分以下；
　　4、Ｄ级定点机构，考评得分70分以下。 　　五、信用等级分级管理
　　市、县（区）劳动保障行政部门对定点机构实施分级管理，执行相应政策。
　　（一）Ａ级定点机构
　　1、对第一年评定为Ａ级的定点机构，采取保持原有的检查方式进行监督管理。一年内只对其进行不超过3次的随机检查，适时进行专项检查，在对其进行随机检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；原则上按购药处方和票据20％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，可以享受以下政策：①市劳动保障行政部门统一颁发Ａ级定点机构标牌；②社保经办机构将简化费用审查手续。
　　2、对连续两年评定为Ａ级的定点机构，采取自我约束为主与专项检查、随机检查（每年不超过二次）相结合的方式监督管理。在对其进行随机检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；原则上按购药处方和票据15％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，继续享受上述政策。
　　3、对连续三年评定为Ａ级的定点机构，采取自我管理为主与专项检查、随机检查（每年一次）的方式进行监督管理。对其发生的医疗费，原则上进行网络审核，并根据审核结果按规定支付。每次抽查购药处方和票据的份数不少于10％，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，在本年度内无违反医疗保险政策规定、协议书现象的（抽查过程中发现不合理费用予以追回，在对其抽查中，发现有本细则第三条第二项所列行为之一的，取消Ａ级定点机构称号），在给予上述政策倾斜的同时，可以享受免扣除与医疗保险服务质量挂钩10％的考评金。
　　（二）Ｂ级定点机构
　　对评定为Ｂ级的定点机构，采取本细则中规定的检查方法进行监督管理，督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对自身建设情况进行分析，认真学习Ａ级定点机构先进管理办法及经验，争创Ａ级定点机构。
　　（三）Ｃ级定点机构
　　对评定为Ｃ级的定点机构，市、县（区）劳动保障行政部门应将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。对存在的问题，市、县（区）劳动保障行政部门提出整改意见和期限（给予三个月的整改期限，到期进行检查，存在的问题仍然得不到解决的取消定点资格），连续二年被评为Ｃ级的定点机构，取消定点资格。
　　（四）Ｄ级定点机构
　　对评定为Ｄ级的定点机构，取消定点资格，并在市内主要媒体予以曝光。有违法行为的交有关部门处理。 　　六、综合管理
　　（一）定点机构有违反本细则第三条第二项中二项以上行为的，将被视为不诚信。是A级的定点机构，取消A级称号，对B、C级定点机构，依据情节轻重，给予通报批评，直至取消定点资格，情节特别严重的，交卫生和药品监督等有关部门处理，已发生费用的由社保经办机构追回，并扣除服务质量考评金。
　　（二）评定为A级的定点机构，服务质量考评金如数返还；评定为B级的，每扣一分扣除服务质量考评金的5%；被评为C级的，每扣一分扣除服务质量保证金的10%；被评为D级的，扣除全部服务质量考评金。
　　（三）被取消定点资格的医疗机构和零售药店2年内不得重新申请。
　　（四）取消定点资格的定点机构，由市、县（区）劳动保障行政部门收回定点机构资格证书、POS机和牌匾。
　　（五）对于自动放弃定点机构资格的单位，应主动上缴定点机构资格证书、POS机和牌匾，如不上缴，是连锁企业的，追究其总部（店）的责任，并且2年内不得再申请新的定点机构资格；不是连锁企业的，由劳动保障行政部门负责追回，其负责人在5年内不得重新申请城镇职工基本医疗保险的定点资格。
　　（六）年度考评情况在市内主要媒体上公布。 　　七、本细则由市劳动和社会保障局负责解释。
　　附件：1、惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（三级、二级和一级医院）考评表
　　2、惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（专科医院、社区卫生服务中心或服务站、门诊部、医务室）考评表
　　3、惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考评表
　　附件1
　　惠州市城镇职工基本医疗保险
　　定点医疗机构（三级、二级、一级医院）考评表

单位			得　分		检查人
项目	考核标准	评分标准				检查情况	得分
基础管理10 分	1、悬挂定 点医疗机构 标牌和意见 箱2、建立 医保管理组 织，三、二 级医院设立 专门科室， 一级医院明 确专（兼） 职人员（必 须有一名领 导分管）3 、进行医保 宣传，妥善 处理医患矛 盾4、公布 主要收费项 目和常用药 品价格5、 医务人员熟 悉医保政策	1、未能在医院醒目位置悬挂或丢失标牌和意见箱的 扣5分；2、损坏标牌和意见箱或协议书及投诉电话无 人接听的各扣2分;3、医保管理组织不健全的扣5分； 4、制度不健全和资料管理不全的扣1－2分,无分管领 导的扣5分;5、未能设置相应医保宣传工具的扣3分； 6、《政策宣传栏》宣传资料不及时维护的扣2分；7 、出现责任属于医疗机构的医患矛盾，未作妥善处理 的，每例扣2分；8、未公布主要收费项目和常用药品 价格或公布不准确的扣全分；9、医务人员不熟悉医 保政策的，有一例扣1分。
药品管理2 0分	1、无以药 易药、以药 易物、以物 代药2、执 行基本医疗 保险药品目 录和诊疗项 目、医疗服 务设施范围 3、药品实 行计算机管 理4、基本 医疗保险药 品参加集中 招标采购5 、药房药品 按确定摆放 、标示清楚	1、发现1例以药易药、以药易物、以物代药扣10分； 2、不执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目、医疗 服务设施范围，扣全分；3、未能实行药品计算机管 理或数量、金额不准确扣10分；4、基本医疗保险药 品未参加集中招标采购扣全分；5、不按要求摆放药 品或标示不清的扣2分。
收费管理2 0分	1、使用需 参保人员个 人负担的药 品和医疗服 务经参保人 员签字认可 2、住院费 用一日清单 制，出院明 细清单经参 保人员签字 认可3、药 品、医疗服 务执行物价 部门确定的 收费标准4 、收费项目 与处方相符 5、开具医 保专用发票 ，并加盖收 费章6、无 重复收费、 分解收费和 虚假申报医 疗费用	1、不开具医保专用电脑发票(或未加盖收费章)、超 标准收费、违规收费或收费与病史、医嘱、处方不符 的，有1例扣2分；2、未执行住院费用一日清单制度 、使用需参保人员个人负担的药品和医疗服务未经参 保人员签字认可或出院明细清单未经参保人员签字认 可的，有1例扣2分；3、不严格执行收费标准被物价 部门查处的，每次扣5分；4、医保收费标准高于非医 保收费标准的，有1项扣5分；5、先记帐后刷卡结算 、扣留医疗保险卡用于刷卡结算，虚开票据，提供医 疗服务时给参保人员以现金或实物回扣，为非定点机 构提供刷卡服务的有1例扣全分；6、重复收费、分解 收费和虚假申报医疗费用的，查实一例扣全分。
医疗服务2 0分	1、无冒名 门诊、冒名 住院2、无 参保人员医 疗事故发生 3、因病施 治，合理检 查，合理用 药，不超剂 量开药4、 参保职工满 意度5、严 格掌握出入 院标准6、 处方用药符 合诊断，无 乱用药和滥 检查7、病 历书写清晰 、及时、完 整、规范8 、方便参保 人员就医9 、目录外用 药、特殊检 查、治疗征 求参保人员 同意	1、发生冒名门诊、冒名住院，或与参保人员联合骗 取医保基金的，有1例扣全分；2、发生参保人员医疗 事故的，有1例扣全分；3、不合理用药超剂量处方≥ 2%，每超一个百分点扣0.5分；4、不合理超剂量出院 带药的有一例扣2分；5、参保人员满意度未达到85% 的扣2分，低于60%的扣6分；6、诊断与处方不符或用 药、辅助检查与病历不一致的，发现1例扣1分；7、 病历书写不清晰、不及时、不完整、不规范，有1例 扣2分；8、将不符合住院标准的病人收入院、要求住 院病人提前出院或分解住院、挂床住院的，有1例扣5 分；9、未设立咨询服务台或公布就医流程图，服务 不热情、态度生硬的扣1－2分；10、目录外用药、特 殊检查、治疗没有征得参保人员同意的，1例扣2分
控制指标2 0分	1、基本医 疗保险药品 备药率，三 级医院备药 率西药≥80 %，中成药 ≥60%；二 级医院备药 率西药≥70 %，中成药 ≥50%；一 级医院备药 率西药≥60 %，中成药 ≥40%2、个 人自付医疗 费用所占比 例不超过30 %3、人次门 诊医疗费用 合理	1、按照服务协议约定，基本医疗保险备药率每低0.5 %扣1分；2、个人自付医疗费用每超过1%扣1分，每增 加0.5个百分点扣0.5分；3、人次门诊医疗费用超过 全市同级别定点机构平均人次门诊医疗费用110%，扣 5分。
其它10分	1、医疗保 险费用单独 建帐2、医 疗保险发票 、处方单独 装订3、密 切配合医疗 保险管理部 门工作4、 费用结算及 时5、系统 操作员业务 熟练6、协 助开展工伤 医疗费用的 调查	1、医疗保险费用未单独建帐的扣全分；2、票据管理 不规范、票据存根联未复核并未按规定装订、票据核 算联未与处方对应装订的扣1分；3、不配合劳动保障 行政部门和社保经办机构工作的扣5分；4、费用结算 不及时的，有1次扣1分；5、系统操作员业务不熟练 的，每人次扣2分。6、工伤治疗不规范，或不积极协 助工伤医疗费用调查的扣5分。
小计得分
检查方法	检查主要采取查看资料、听取汇报、现场查看、现场询问、问卷调查等方法进行。
说明	扣分原则上各检查项目标准分扣完为止，不记负分。有特殊病种门诊消费许可的单位，必须执 行特定门诊的协议管理办法，每查实一例不符合特定门诊条件的在年度考评总分中扣除3分， 年度内发现三起的向劳动保障部门写出书面的报告，给予三个月的改正期并根据协议扣除10% 的考评金，发现四起的终止其特定门诊资格，扣除考评金，视情节轻重追究当事人和单位责任 。检查人员只负责小计得分的统计，平时检查情况综合得分以10%的比例计入总分；年底检查 得分占总分的90%。

　　附件2 惠州市城镇职工基本医疗保险
　　定点医疗机构考评表
　　（专科医院、社区卫生服务中心或服务站、门诊部、医务室）

惠州市城镇职工基本医疗保险 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定点医疗机构考评表 　　　　　　　　　　（专科医院、社区卫生服务中心或服务站、门诊部、医务室）
单位			得　分		检查人
项目	考核标准	评分标准				检查情况	得分
基础管理10 分	1、悬挂定 点医疗机构 标牌和意见 箱2、建立 管理组织， 明确专（兼 ）职人员负 责医保工作 （必须有一 名领导分管 ）3、基本 医疗保险制 度健全3、 进行医保宣 传，妥善处 理医患矛盾 4、公布主 要收费项目 和常用药品 价格5、医 务人员熟悉 医保政策	1、未能在单位醒目位置悬挂或丢失标牌和意见箱的 扣5分；损坏标牌和意见箱或协议书的扣2分;2、未配 备专（兼）职医保管理人员的扣5分；3、未设置医保 宣传栏、宣传台的扣5分；4、制度不健全及资料管理 不全的扣1－2分;5、《政策宣传栏》没有及时维护的 扣2分；6、出现责任属于医疗机构的医患矛盾，未作 妥善处理，扣2分；7、未公布主要收费项目和常用药 品价格或公布不准确的扣全分；8、医务人员不熟悉 医保政策的,有一例扣1分。
药品管理20 分	1、无以药 易药、以药 易物、以物 代药2、执 行基本医疗 保险药品和 诊疗项目、 医疗服务设 施范围3、 药品实行计 算机管理4 、基本医疗 保险药品参 加集中招标 采购（医疗 机构的分支 机构药品由 医疗机构统 一供应）5 、特殊用药 按规定执行	1、发现1例以药易药、以药易物、以物代药扣10分； 2、不执行基本医疗保险药品和诊疗项目、医疗服务 设施范围的，扣10分；3、未能实行计算机管理或数 量、金额不准确的扣10分；4、基本医疗保险药品未 参加集中招标采购或分支机构药品未由医疗机构统一 供应的扣全分。5、不按要求摆放药品或标示不清的 扣2分；6、批件不全或未经审批的诊疗项目、自制药 品1例扣1分，限制使用药品未按规定执行的扣1分。
合理收费20 分	1、使用需 参保人员个 人负担的药 品和医疗服 务经参保人 员签字认可 2、药品、 医疗服务执 行物价部门 确定的收费 标准3、收 费与处方、 医嘱相符4 、开具医保 专用发票， 加盖收费章 。5、无分 解和重复收 费	1、不开具医保专用电脑发票（或未加盖收费章）、 超标准收费、违规收费或收费与病史、医嘱、处方不 符的，有1例扣2分；2、使用需参保人员个人负担的 药品和医疗服务未经参保人员签字认可的，有1例扣2 分；3、不严格执行收费标准被物价部门查处的，每 次扣5分；4、医保收费标准高于非医保收费标准的， 有1项扣5分；5、先记帐后刷卡结算、扣留医疗保险 卡用于刷卡结算，虚开票据，提供医疗服务时给参保 人员以现金或实物回扣，分解和重复收费，为非定点 机构提供刷卡服务的有1例扣全分。
医疗服务20 分	1、无冒名 门诊2、无 参保人员医 疗事故发生 3、因病施 治，合理检 查，合理用 药，不超剂 量开药4、 诊断与处方 相符，用药 、辅助检查 与病史相符 5、病历书 写清晰、及 时、完整、 规范6、按 协议约定的 范围提供医 疗保险服务 7、目录外 用药、检查 征求参保人 员同意	1、发生冒名门诊，或与参保人员联合骗取医保基金 ，有1例扣全分；2、发生参保人员医疗事故，有1例 扣全分；3、参保人员满意度未达到85%的扣2分，低 于60%的扣6分；4、不合理用药超剂量处方≥2%，每 超一个百分点扣0.5分；5、诊断与处方不符或用药、 辅助检查与病历不一致的，发现1例扣1分；6、病历 书写不清晰、不及时、不完整、不规范，有1例扣2分 ；7、超范围经营，有1例扣5分；8、目录外用药、检 查没有征得参保人员同意的，一例扣1分。
控制指标20 分	1、基本医 疗保险药品 目录备药率 ≥50%2、个 人自付医疗 费用比例不 超过30%3、 人次门诊医 疗费用	1、按照服务协议约定，基本医疗保险备药率每低于0 .5%扣1分；2、个人自付医疗费用每超过1%扣1分；每 增加0.5个百分点扣0.5分；3、人次门诊医疗费用超 过全市同级别定点机构平均人次门诊医疗费用110%的 ，扣5分。
其它10分	1、医疗保 险费用单独 建帐2、医 疗保险发票 、处方单独 装订，3、 密切配合医 疗保险管理 部门工作4 、费用结算 及时5、系 统操作员业 务熟练	1、医疗保险费用未单独建帐的扣全分；2、票据管理 不规范、票据存根联未复核并未按规定装订、票据核 算联未与处方一一对应装订的扣全分；3、不配合劳 动保障行政部门和社保经办机构工作的扣5分；4、费 用结算不及时的，有1次扣1分；5、系统操作员业务 不熟练的每人次扣2分。
小计得分
检查方法	检查采取听汇报、查看资料、现场查看、召开座谈会、现场询问、问卷调查的方法进行
说明	各大项扣完标准分为止，不记负分。检查人员只负责小计得分的统计。平时检查情况综合得分 占10%的比例计入总分。年底检查占总分的90%。

　　附件3
　　惠州市城镇职工基本医疗保险
　　定点零售药店考评表

惠州市城镇职工基本医疗保险 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定点零售药店考评表
单位			得分		检查人
项目	检查内容与 　　要求	评分标准				检查情况	得分
基础管理20 分	重视医保政 策宣传，规 章制度健全 ，医疗保险 管理规范。	1、不在药店显著位置悬挂定点标牌、意见箱和公布 投拆电话及丢失协议书的扣10分2、损坏标牌和意见 箱的扣5分3、无专（兼）职管理人员，扣2分；4、内 部医疗保险管理制度不健全，扣2分；5、药店人员不 了解医保规定，每人次扣1分；6、店堂内无相关规章 、医保政策、服务承诺公示制度，扣1-3分；7、《政 策宣传栏》资料不及时维护的，扣2分。
服务质量10 分	服务态度好 ，服务行为 规范，主动 化解医患矛 盾，投诉处 理及时。	1、服务态度被投诉经查实属药店责任的，每例扣2分 ；2、虚开票据、以现金或实物回扣销售药品的，有1 例扣全分；3、先记帐后刷卡、截留参保人员IC卡或 为参保人员在非定点单位发生的医药费用提供刷卡结 算的，有1例扣全分；4、超经营范围和非法行医的， 有1例扣5分。
处方外配20 分	严格(或未 加盖收费章 )配药管理 ，认真查验 参保人员的 “人、证、 卡”相符， 外配处方药 品与自购药 品严格按医 保规定执行 ，提供24小 时配药服务 。	1、营业时间内无药师在岗，查实每次扣10分；2、发 现1例冒名购药，扣10分；3、外配处方必须凭定点医 疗机构医师开具的医疗保险专用处方，违反的，发现 1例不符，扣1分；4、超处方规定剂量配药，每例扣2 分；5、夜间无人值班或拒绝为参保人员提供配药服 务，每例扣10分；6、外配处方未经核对，每例扣2分 ；7、销售处方药不凭处方的，有1例扣10分。
药品管理2 0分	严格执行 《中华人民 共和国药品 管理法》， 基本医疗保 险目录内备 药率西药在 60%以上， 中成药在50 %以上。	1、以药易药、以药易物、虚开发票等骗取医保基金 行为，有1例扣10分；2、销售假冒伪劣药品，失效药 品，发现并查实1例，扣全分；3、发生配药差错事故 的，有1例扣全分；4、不严格执行药品管理规定被药 监部门查处的，每次扣5分；5、基本医疗保险药品备 药率每低0.5%的扣1分。6、进货渠道不正规的，金额 在100元以下的扣1分，每超过100元扣2分，超过1000 元的扣全分。7、不按规定进行药品分类管理，标示 不清的，扣2分
价格管理20 分	严格执行医 疗保险药品 目录，收费 项目公开规 范，明码标 价，实行药 品计算机管 理。	1、不严格执行药品价格管理规定，被物价部门查处 的，每次扣5分；2、药品无明码标价，每例扣1分；3 、实际销售价高于标价的，有1例扣2分；4、不按规 定及时调价，每例扣2分；5、药品价格高于物价部门 规定的价格标准，每例扣10分；6、未实行药品计算 机管理或数量、金额不准确，扣10分。
费用结算10 分	按规定提供 结算资料， 电脑操作人 员培训合格 上岗，操作 熟练，数据 传送及时、 正确。	1、系统操作员操作不熟练的，每人次扣2分；2、未 按时上报报表，影响正常结算的，每次扣1分；3、不 按医保要求传输数据或数据输入不准确，每次扣1分 ；4、票据管理不规范、票据存根联未复核并未按规 定装订、票据核算联未与处方对应装订的扣5全分；
小计得分
检查方法	检查采取听汇报、查看资料、现场查看、召开座谈会、现场询问、问卷调查的方法进行
说明	各大项扣完标准分，不记负分。检查人员只负责小计得分的统计。平时检查综合得分占总分10 %的比例计入总分；年底检查占总分的90%。

　　为加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点机构的管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和劳动和社会保障部、国家药品监督管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）以及惠州市《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕8号）《惠州城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕9号），制定本方案。 　　一、年审的时间
　　定点机构的年审时间为每年的7至9月。 　　二、定点机构应提供下列材料
　　（一）年审申报表；
　　（二）《定点医疗机构资格证》或《定点零售药店资格证》；
　　（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
　　（四）有关医疗保险的财务资料；
　　（五）医疗技术人员和从业人员资格证（定点医疗机构提供相关的技术人员统计情况表）；
　　（六）执业许可证（定点医疗机构）；
　　（七）药品经营合格证和药品经营许可证（零售药店）；
　　（八）当年社会保险年审情况（查社会保险年检手册原件，留第一、二、三页的复印件）；
　　（十）年度协议续签情况（查协议原件，留复印件）。 　　三、有下列情形之一的，为年审不合格，取消定点资格。
　　（一）未在规定的期限内提供年审资料，经督促后仍不提供资料的；
　　（二）在年审年度内发生符合取消定点资格行为的；
　　（三）在年度考评中信用等级被评定为D级的；
　　（四）未在规定的时间内续签协议书的。

　　申报单位
　　申报时间

　　一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 　　二、第一、二页由申报单位填写。 　　三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 　　四、“单位自查情况”一栏由申报单位填写。 　　五、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申报表时，要附以下材料：
　　(一)年审申报表；
　　(二)定点医疗机构资格证；
　　(三)营业执照副本和执业许可证副本；
　　(四)开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
　　(五)有关医疗保险的财务资料；
　　(六)医疗技术人员和从业人员资格证（统计表）；
　　(七)当年社会保险年审情况(查社会保险年检手册原件，留第一、二、三页的复印件)；
　　(八)年度协议续签情况(查协议原件，留复印件)。

单位名称
单位地址
机构代码						法人代表
所有制形式						机构类别
医院等级						邮政编码
营业执照号							发证机关
基本医疗保险管理部门
执　业　许　可　证　号
联　系　人						联系电话
卫 生 技 术 人 员 构 成			小　　计		高级职称	中级职称			初级职称
	医　　　生
	护　　　士
	医技人员
	其他人员
	合　　计
病床总数

社会保险年检情况
单位意见	(申请单位公章)　　法人代表签字　　　　　　　　　　　　　年　月　日
部门审查意 　　见 劳动保障行 　　政	年　　月　　日
备　　　注

　　申报单位
　　申报时间

　　一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 　　二、第一、二页由申报单位填写。 　　三、“单位自查情况”一栏由申报单位填写。 　　四、“联系人”一栏由是连锁企业的各分店填写。 　　五、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请表时，要附以下材料：
　　(一)年审申报表；
　　(二)定点零售药店资格证；
　　(三)开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
　　(四)有关医疗保险的财务资料；
　　(五)医疗技术人员和从业人员资格证；
　　(六)药品经营许可证、药品经营合格证与营业执照副本；
　　(七)当年社会保险年审情况(查社会保险年检手册原件，留第一、二、三页的复印件)；
　　(八)年度协议续签情况(查协议原件，留复印件)； 　　六、说明栏由申报单位填写需要说明的事项。

单位名称
单位地址
法人代表						联系电话
所有制形式						邮政编码
联　系　人						联系电话
营业执照号							发证机关
药品经营许可证号
药品经营合格证号
人 员 构 成			小计		高级职称	中级职称			初级职称
	药学技术人员
	营　业　员
	其　他　人　员
	合　　　计
说　　明

社会保险年检情况
单位意见	(申请单位公章)　　法人代表签字　　　　　　　　　　　　　年　月　日
部门审查意 　　见 劳动保障行 　　政	年　　月　　日
备　　注

*本数据库提供的电子文本正式引用时请与标准文本核对。