广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知
（穗人社发[2014]52号）

各有关单位，社会保险定点医疗机构：
　　为进一步完善社会医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》的有关规定，现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的有关事项通知如下：
　　一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定项目为：
　　（一）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；
　　（二）患恶性肿瘤在二、三级定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；
　　（三）施行肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；
　　（四）患血友病在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（五）患慢性再生障碍性贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（六）患重型β地中海贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（七）患慢性丙型肝炎在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（八）患慢性乙型肝炎在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（九）患小儿脑性瘫痪在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（十）患耐多药肺结核在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（十一）患艾滋病病毒感染在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗；
　　（十二）在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗；
　　（十三）在指定的定点医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。 　　二、参保人员享受门诊特定项目待遇应当按以下规定办理确认手续，并到指定定点医疗机构门诊就医：
　　（一）除急诊留院观察外，符合《广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准》（详见附件）的参保人员（以下简称参保病人），须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。
　　（二）经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构（以下简称选定医院）。选定医院一经确定，原则上一个保险年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。
　　参保病人进行急诊留院观察治疗不受选点限制。
　　参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。 　　三、参保病人按规定就医发生的门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
　　（一）急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。
　　急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。
　　（二）家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。
　　（三）其他门诊特定项目不设起付标准。 　　四、参保病人的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
　　（一）家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人在一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。
　　（二）急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
　　（三）其它门诊特定项目基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。 　　五、职工社会医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民社会医疗保险（以下简称居民医保）的统筹基金对参保病人门诊特定项目基本医疗费用的月度最高支付限额分别按以下标准执行，当月有效，不滚存、不累计：
　　（一）肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后门诊抗排异治疗，慢性再生障碍性贫血门诊治疗：每人每月6000元；
　　（二）慢性丙型肝炎门诊治疗：每人每月3500元；
　　（三）重型β地中海贫血门诊治疗：每人每月3000元；
　　（四）慢性乙型肝炎门诊治疗：职工医保每人每月600元，居民医保每人每月420元；
　　（五）小儿脑性瘫痪门诊治疗：居民医保每人每月560元；
　　（六）耐多药肺结核门诊治疗，艾滋病病毒感染门诊治疗：职工医保每人每月800元，居民医保每人每月560元；
　　（七）其他门诊特定项目不设统筹基金月度最高支付限额。 　　六、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定项目费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定项目药品目录、诊疗项目目录。其中，除急诊留院观察治疗、家庭病床治疗、恶性肿瘤化学或放射治疗及其期间的辅助治疗外，其他门诊特定项目的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品和诊疗项目统一按甲类执行。具体门诊特定项目药品目录、诊疗项目目录公布于市人力资源和社会保障局门户网站（网址：http：//www.hrssgz.gov.cn）。 　　七、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定项目医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保险经办机构另行制定。 　　八、参保病人按规定就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保病人与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。 　　九、已办理异地就医确认手续的参保病人，按规定办理门诊特定项目待遇确认手续后，在当地医疗机构发生的门诊特定项目基本医疗费用，由医疗保险经办机构按规定予以报销。 　　十、各门诊特定项目诊断或治疗的指定定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。
　　需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定项目，在原花都区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区，可由市医疗保险经办机构会同原独立统筹区医疗保险经办机构，根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平，在当地原可开展相应门诊特定项目诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。 　　十一、本通知自2015年1月1日开始施行，有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。
　　自本通知实施之日起，慢性活动性肝炎（乙型）不再按照《广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕98号）的规定纳入门诊指定慢性病病种范围，且《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付肾脏或肝脏移植术后门诊抗排异治疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2011〕160号）、《关于将慢性丙型肝炎门诊治疗纳入本市基本医疗保险门诊特定项目范围的通知》（穗人社发〔2012〕1号）、《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2012〕95号）、《广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付重型β地中海贫血门诊治疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕81）、《广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付血友病门诊治疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕86）及《广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付慢性再生障碍性贫血门诊治疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕85）同时废止。
　　附件：广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准

　　附件
　　一、尿毒症门诊透析治疗
　　本市指定的二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　符合（一）至（三）项中一项以上指标，且有（四）至（七）项中一项以上指标。
　　（一）肌酐清除率（Ccr）≤10ml/min，合并糖尿病时Ccr≤15ml/min；
　　（二）血尿素氮≥28.6mmol/l（80mg/dl）；
　　（三）血肌肝≥707.2umol/l（8mg/dl）；
　　（四）高钾血症K≥6.5mmol/l；
　　（五）代谢性酸中毒HCO3≤16.74mmol/l；
　　（六）有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；
　　（七）有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。 　　二、恶性肿瘤门诊化学治疗、放射治疗及期间的辅助治疗
　　本市二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）经病理学检查或影像学检查及相关化验，诊断明确为恶性肿瘤；
　　（二）需进行化学治疗、放射治疗。 　　三、肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后门诊抗排异治疗
　　本市指定的三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）有肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植的病史；
　　（二）需进行抗排异治疗。 　　四、血友病门诊治疗
　　本市指定的三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　符合以下三项或以上指标，其中第（一）项为必备条件。
　　（一）临床上有关节、肌肉、深部组织出血，有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史；关节反复出血引起的关节畸形；
　　（二）凝血时间（试管法）延长或正常。凝血活酶时间（APTT）延长或正常；
　　（三）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少；
　　（四）血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）正常，Ⅷ：C/VWF：Ag明显降低；
　　（五）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。 　　五、慢性再生障碍性贫血门诊治疗
　　本市指定的二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）临床症状：起病和进展较缓慢，严重贫血，伴有出血、感染和发热；
　　（二）血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，血红蛋白下降速度较慢，白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障为高；
　　（三）骨髓象：3系或2系减少，至少1个部位增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少。骨髓小粒成分中非造血细胞增多；
　　（四）排除其他引起全血细胞减少等疾病；
　　（五）一般抗贫血药物治疗无效。 　　六、重型β地中海贫血门诊治疗
　　本市指定的二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）临床表现
　　1.自出生后出现贫血、肝脾肿大、颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等骨骼改变，呈现特殊的“地中海贫血”面容；
　　2.发育滞后；
　　3.可发生病理性骨折。
　　（二）实验室检查
　　1.外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，有靶形红细胞（10%以上）和红细胞碎片，网织红细胞增多，外周血出现较多有核红细胞；血红蛋白＜60g/L；
　　2.抗碱血红蛋白（HbF）达30%～90%；
　　3.骨髓象呈红细胞系统极度增生，或患者地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因的缺失。
　　（三）X线检查
　　X线检查可见颅骨皮质变薄，板障增宽，骨小梁条纹清晰，似短发直立状。 　　七、慢性丙型肝炎门诊治疗
　　本市指定的三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）有输血，使用血液制品历史，HCV感染者密切接触史；
　　（二）长期饮食不振，肝脾肿大，叩击痛；
　　（三）血清转氨酶升高或反复波动达半年以上；
　　（四）排除乙型肝炎感染，血清中HCV-RNA阳性，HCV抗体阳性；
　　（五）临床上符合使用聚乙二醇干扰素α注射液治疗，且治疗累计不超过18个月。 　　八、慢性乙型肝炎门诊治疗
　　本市指定的二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者；
　　（二）HBeAg阳性者，HBV DNA≥105拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；或者HBeAg阴性者，HBV DNA≥104拷贝/ml（相当于2000IU/ml）；
　　（三）ALT≥2ULN；或者ALT＜2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。 　　九、小儿脑性瘫痪门诊治疗
　　本市指定的二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）婴儿期内出现的中枢性瘫痪，包括：运动发育落后，主动运动减少，肌张力异常，姿势异常，反射异常；
　　（二）可伴有智力低下，癫痫、行为异常、感知觉障碍及语言障碍等；
　　（三）排除进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。 　　十、耐多药肺结核门诊治疗
　　本市指定的定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等临床症状；
　　（二）出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部罗音等体征；
　　（三）影像学检查：显示活动性肺结核病变特征；
　　（四）痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。 　　十一、艾滋病病毒感染门诊治疗
　　本市指定的二、三级定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　（一）成人及18个月龄（含18个月龄）以上未成年人，符合下列其中一项：
　　1.HIV抗体确证试验阳性或血液中分离出HIV毒株；
　　2.有急性HIV感染综合征或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。
　　（二）小于18个月龄的婴幼儿，符合下列其中一项：
　　1.为HIV感染母亲所生，同时HIV分离试验结果阳性；
　　2.为HIV感染母亲所生，不同时间的两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后进行）。 　　十二、家庭病床治疗
　　本市指定的定点医疗机构确诊符合以下标准：
　　具有下列情形之一的，且符合卫生行政部门家庭病床服务管理规范相关规定的：
　　（一）恶性肿瘤需支持治疗的（期间不得同时享受放疗、化疗门诊特定项目待遇）；
　　（二）慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）；
　　（三）严重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反复气胸、严重尘肺等）；
　　（四）肝硬化（失代偿期）伴腹水或有其他严重合并症；
　　（五）脑血管意外及其后遗症；
　　（六）植物状态、瘫痪患者合并褥疮感染、吞咽困难、尿潴留，需定期换药、定期更换胃管、尿管的；
　　（七）骨折后需卧床治疗、定期换药、长期进行康复或功能锻炼者；
　　（八）50岁及以上，患慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，或高血压病伴有慢性并发症，或糖尿病伴有慢性并发症的；
　　（九）65岁及以上，患慢性疾病长期卧床不起需治疗的。

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