广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)》的通知
广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程（试行）》的通知
（粤医保规〔2021〕4号）
各地级以上市医疗保障局：
现将《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向省医保局反映。
2021年6月25日
为规范我省省内异地就医经办管理服务，保障全省有序开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作，根据《广东省医保局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保规〔2020〕7号）精神，结合我省实际，制定本规程。 本规程所称省内异地就医是指我省参保人员按照规定在参保地以外的本省行政区域内定点医药机构的门诊就医、药店购药行为。 本规程适用于参保人员省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办管理服务工作。 省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作实行统一管理、分级负责。省医疗保障事业管理中心（以下简称省医保中心）负责统一组织、指导协调省内各统筹区间异地就医管理服务工作，并承担省内异地就医门诊医疗费用结算工作。各地级以上市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照有关要求，做好本地区的省内异地就医经办管理服务工作。 省内异地就医门诊医疗费用直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。省内异地就医门诊医疗费用直接结算预付金来源于参保地医保基金，并入省内异地就医住院医疗费用直接结算预付金统一测算及管理。
符合参保地规定的下列参保人员，可以申请办理省内异地就医门诊医疗费用直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
（二）异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。
（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。
（五）临时异地就医人员：指因紧急救治和抢救需要，在参保地以外医疗机构接受紧急诊疗的人员，以及其他符合参保地规定的异地就医人员。 异地就医人员备案有效期应当符合下列规定：
（一）异地安置退休人员：长期有效。
（二）异地长期居住人员：根据居住证明有效期或个人承诺书确定备案有效期。
（三）常驻异地工作人员：根据参保地工作单位派出证明或异地工作单位证明或工作合同或个人承诺书确定备案有效期。
（四）异地转诊人员：包括异地门诊（含门诊特定病种）转诊人员和异地转院人员。备案有效期由各统筹区结合本地实际确定。
（五）临时异地就医人员：
1.门诊急诊人员。因紧急救治和抢救需要，在参保地以外医疗机构接受紧急门诊诊疗的人员，可以先就诊后补办备案手续，备案有效期为10天，起始时间为首次门诊日期。备案有效期内入院治疗的，当次住院有效。
2.其他人员。其他符合参保地规定的省内异地就医人员，按照参保地规定执行。 参保地应当提供异地就医备案线上服务。参保人员可以通过参保地经办机构窗口或参保地公布的小程序、手机APP、网站、电话（传真）等渠道，办理异地就医备案。
原已办理省内异地就医备案的异地就医人员同步开通基本医疗保险统筹基金和个人账户支付省内异地就医门诊医疗费用的直接结算服务，无需再重新办理备案。各地级以上市要求异地就医普通门诊或门诊特定病种的直接结算须在就医地选择定点医疗机构的，按照参保地规定执行。 已办理异地就医备案的人员，符合以下情形的，应当及时办理备案变更手续。
（一）异地居住地、定点医药机构、联系电话等信息发生变更的。
（二）因治疗需要需转诊至其他统筹区定点医疗机构就医的。 异地就医人员可在就医地符合资质的定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种的待遇认定，认定信息由就医地定点医疗机构上传至参保地备案。异地就医人员在参保地办理门诊特定病种待遇认定的，按照参保地规定执行。
就医地定点医药机构应当执行实名就医和购药管理规定，核验异地就医参保人员有效身份凭证（医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡）。为异地就医参保人员提供与本地参保人员一样的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案服务等，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。 参保人员应当在就医地已开通省内异地就医直接结算服务的定点医药机构凭有效身份凭证就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。 参保人员省内异地就医时，其普通门诊和门诊特定病种的定点医药机构选定和变更定点按照参保地规定执行。 就医地定点医疗机构为参保人员提供门诊特定病种就医服务时，应当通过医疗机构信息系统读取医保信息系统中的参保人员门诊特定病种待遇认定信息，并由接诊医师选取相应门诊特定病种待遇标识后，结算相应医疗费用。 定点医疗机构为参保人员提供门诊诊疗服务时，参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇的，接诊医师应当分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方，定点医疗机构应当分别予以结算。
参保人员同时享受多个门诊特定病种待遇的，接诊医师应当按照病种分别开具单独的门诊特定病种处方，定点医疗机构应当分别予以结算。 异地就医定点医药机构应当建立补记账机制。参保人员省内异地就医时，因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续，不得拒绝为参保人员提供补记账服务。 参保人员未到定点医药机构办理补记账手续，其发生的门诊就医、购药费用符合参保地规定的，可向参保地经办机构申请零星报销。加快建立零星报销信息协办机制，参保地经办机构应当通过国家医疗保障信息平台向就医地经办机构发送门诊就医、购药费用零星报销协办业务信息（见附件1）。就医地经办机构应当在3个工作日内将协办业务信息派发给定点医药机构，就医地定点医药机构应当在5个工作日内按照协办业务信息的要求将参保人员门诊病历和医疗费用明细、药店购药费用明细等资料通过接口方式上传至国家医疗保障信息平台。各地市应当将定点医药机构按照规定上传资料情况纳入协议管理。 就医地定点医药机构上传的参保人员门诊病历和医疗费用明细、药店购药费用明细等资料符合参保地报销规定的，直接通过国家医疗保障信息平台按照异地就医直接结算规则对相关费用进行计算，待遇计算以零星报销补结算时间为准。探索通过共享医疗电子票据费用明细，办理医疗费用零星报销。
不符合本规程可直接结算范围的零星报销费用，按照参保地规定执行。 参保人员按照规定在就医地开通省内异地就医直接结算服务的“互联网＋”定点医疗机构就医发生的医疗费用可直接结算。就医流程和服务规范按照就医地规定执行。 各地级以上市经办机构应当加强协议管理，推进定点医疗机构（含“互联网＋”定点医疗机构）开通异地就医直接结算服务。新增定点医疗机构应当同步开通异地就医直接结算服务。鼓励有条件的地区探索异地就医人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证，按照规定在定点零售药店配药，实行直接结算。 省内异地就医定点医药机构发生协议中止、恢复、解除或新增医保服务等情形的，地级以上市经办机构应当在10个工作日内通过国家医疗保障信息平台将《广东省异地就医直接结算定点医药机构信息变更表》（见附件2）报送省医保中心，省医保中心统一备案、统一公布。
参保人员省内异地就医直接结算的门诊医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等报销政策执行参保地规定。 参保人员省内异地就医医疗费用直接结算时，国家医疗保障信息平台按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，再按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额后，将结果传至就医地定点医药机构。 参保人员省内异地就医医疗费用直接结算时，参保人员根据定点医药机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由经办机构与定点医药机构按照规定支付。 参保人员省内异地就医直接结算的门诊医疗费用，由经办机构按照服务项目与定点医药机构结算。
（一）定点医药机构申报。每月10日前，定点医药机构根据上月发生的异地就医门诊医疗费用，按照统筹区生成《广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表》（相关表样详见附件3-8）并向所属的经办机构进行申报。
定点医药机构未按时进行费用申报的，则该定点医药机构当月费用的结算自动顺延至下一周期。
（二）就医地经办机构受理、审核和结算。每月11日至20日前，就医地经办机构登录国家医疗保障信息平台对申报数据进行审核，审核完成后分别生成《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核说明》《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付表》《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付汇总表》《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算拨付计划表》（相关表样详见附件9-18）。
定点医疗机构应当通过国家医疗保障信息平台下载《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核说明》《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付表》用于院内账务核对。如定点医疗机构对审核结果有异议，可与就医地经办机构协商达成一致意见后，由就医地经办机构于下一结算周期中统一补拨或补扣。
（三）省平台拨付。每月底前，省医保中心根据各地级以上市级经办机构在国家医疗保障信息平台生成的《广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算拨付计划表》，按照与开户银行约定的支付表格将电子支付指令传送给开户银行，并委托开户银行将医疗费用资金统一拨付给异地定点医药机构，同时在国家医疗保障信息平台上将《广东省医疗保险异地就医结算专户划拨凭证》（见附件19）、《广东省医疗保险省内异地就医门诊医疗费用险种分类表》（见附件20）电子信息反馈给各地级以上市经办机构。 省内异地就医门诊医疗费用直接结算不单设立省级异地就医医疗费用结算专户，纳入省内异地就医住院医疗费用直接结算专户统一管理。
异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按照协议及相关规定执行，并逐级上报。 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应当暂停其直接结算，同时上报省医保中心协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的门诊就医和购药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医药机构违背服务协议规定并处以违约金的，由就医地经办机构按照规定处理。 省医保中心适时组织省内异地就医联审互查，对就医地及参保地责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。 各级经办机构应当加强异地就医费用稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。
各地级以上市经办机构按照省医疗保障局下发的系统接口规范负责指导本市定点医药机构做好接口改造、调试、系统优化升级以及联网测试等相关工作。 各地级以上市经办机构负责对本市定点医药机构进行联网结算的相关业务培训，包括政策宣传、就医登记管理、费用结算管理、系统操作等。 省医疗保障局负责做好国家医疗保障信息平台系统及网络日常检查，各地级以上市经办机构按照要求做好协助工作，确保国家医疗保障信息平台安全稳定运行。 定点医药机构要按照国家、省和统筹区有关要求，配合做好省内异地就医有关信息系统建设工作。定点医疗机构应当按照要求对本单位信息系统进行改造，实现医疗机构信息系统自动识别省内异地就医参保人员门诊特定病种待遇、普通门诊与门诊特定病种分类结算、多个门诊特定病种分类结算等功能。 省医疗保障局做好全省统一的门诊特定病种的医疗保障信息业务编码维护工作，地级以上市经办机构按照国家、省有关规定，做好各市已开展但不在省规定范围内的门诊特定病种的医疗保障信息业务编码维护工作。 在国家医疗保障信息平台内预设省内异地就医重大疫情特殊医疗保障门诊待遇结算功能，按照国家、省有关政策规定适时启用，为符合规定的参保人员提供省内异地就医医疗费用直接结算。
异地就医备案后，个人账户可以通过医保电子凭证实现在省内异地就医的直接结算。参保人员需先激活医保电子凭证。 各市组织定点医药机构接入国家医疗保障信息平台。开通异地就医直接结算服务的，基本流程分为筹备上线和上线试运行两个阶段，包含指导定点医药机构进行接口改造、联调测试、申请上线、上线运行等环节，具体流程及测试要求另行制定。 各地级以上市经办机构对省内异地就医医疗费用直接结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按照相关会计制度规定进行核算。 各市要做好省内异地就医医疗费用直接结算相关的各环节医保信息系统改造工作。 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按照其办理的业务分别保管。 各地级以上市经办机构可根据本规程，制定本地区省内异地就医直接结算实施细则。 本规程由省医疗保障局负责解释。 本规程自2021年7月1日起试行，暂行期三年。
附件1
广东省省内异地就医门诊医疗费用零星报销协办业务信息表
参保地经办机构（盖章）：
序号 | 姓名 | 证件 号码 | 业务 类型 | 机构 代码 | 定点医药 机构名称 | 费用发生 起始时间 | 费用发生 终止时间 | 总费用（元） | 上传病历 | 上传费用 明细 | 完成上传 时间 | 备注 | |
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
…… |
注：1.业务类型栏：填写普通门诊/门诊特定病种/日间手术/药店购药。
2.机构代码栏：填写国家医疗保障业务信息编码标准规定的医疗机构代码或零售药店代码。
3.费用发生起始（结束）时间栏：就医诊疗业务按医疗费用财政票据上显示的诊疗起止时间填写，购药业务按购药小票日期填写，格式为2021年1月25日。
4.总费用栏：填写财政票据或购药小票上显示的总金额。
5.上传病历栏：确需上传病历帮助判断是否符合报销规定的，应在本栏明确需定点医疗机构上传该参保人员普通门诊、门诊特定病种、日间手术等病历盖章（医保办）扫描件。仅需上传明细的，本栏填“否”
6.上传费用明细：填写“是”，必要时可详细说明。
7.完成上传时间栏：填写定点医疗机构须完成上传的截止时间，如2021年1月25日。原则上应预留5个工作日。
8.每张财政票据或购药小票信息填写一条。
经办人： 联系电话： 日期： 年 月 日
附件2
广东省异地就医直接结算定点医药机构信息变更表
地级以上市级经办机构确认（盖章）
序号 | 机构类型 | 机构代码 | 机构名称 | 变更项目名称 | 变更时间 | 变更前 | 变更后 | 备注 |
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…… |
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注：1.机构类型栏：填写医疗机构/零售药店。
2.机构代码栏：填写国家医疗保障业务信息编码标准规定的医疗机构代码或零售药店代码。
3.每条信息填写一个项目，医药机构有多个项目变更的分多条填写。
4.变更项目名称对应信息登记表上的相关项目名称。如变更协议状态，请注明变更住院、门诊或全部业务等状态。
填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
附件3
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（职工医保）
（医药机构申报一级表）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | |||||||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | |||||||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | ||||||||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | |||||||||||||||
业务类别 | 人数 | 人次 | 医疗费用总额 | 个人支付 金额 |
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| 医保记账 金额合计 |
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| 自费 | 自付 |
| 基本医疗保险 |
| 大病 保险 | 补充医疗保险 | 公务员 补助 | 伤残人员 医疗保障 | 医疗救助 | 其他 | ||
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| 统筹 基金 | 个人 账户（虚账） |
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医药机构制表人：张三 医药机构复核人：李四
确认申报日期：2021年07月10日 医药机构财务部门联系电话：
备注：1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.个人支付金额＝个人自费＋个人自付金额（个人先自付金额＋各共付段自付金额）。
3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）。
4.医保记账金额合计＝基本医疗保险支付金额＋大病保险支付金额＋补充医疗保险支付金额＋公务员补助支付金额＋伤残人员医疗保障支付金额＋医疗救助支付金额＋其他支付金额。
5.基本医疗保险＝统筹基金支付金额＋个人账户（虚账）支付金额。
6.个人账户（虚账）归集基本医疗保险个人账户（虚账）支付的医疗费金额。
7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。
8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。
9.伤残人员医疗保障归集（1-6级）伤残军人医疗费金额。
10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。
附件4
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（职工医保）
（医药机构申报二级表）
定点医药机构名称： 业务交接号：
定点医药机构代码： 申报结算日期：2021-07-01至2021-07-31 金额单位：元（保留两位小数）
序号 | 业务 类型 | 待遇类型 | 人员类别 | 人数 | 人次 | 诊疗天数 | 医疗费 总金额 | 自费 金额 | 个人先自付金额 | 基本医疗保险 共付段 | 大病保险 共付段 | 补充医疗保险共付段 | 公务员医疗补助共付段 | 伤残人员医疗保障记账金额 | 医疗救助记账金额 | 其他记账金额 | 记账金额合计 | 是否互联网就医 | 备注 | ||||||||
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| 起付线 | 药品 | 医疗服务项目 | 医用耗材 | 统筹记账金额 | 个人账户支付金额（虚账） | 自付金额（含超限额自付） | 大病保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 补充医疗保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 公务员医疗补助记账金额 | 自付金额（含超限额自付） |
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1 | 普通 门诊 | 普通门诊 | 在职 |
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2 | 门诊特定病种 | 高血压病 | 在职 |
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3 | 门诊特定病种 | 糖尿病 | 在职 |
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4 | 门诊特定病种 | 冠心病 | 在职 |
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5 | 门诊特定病种 | 慢性心功能不全 | 在职 |
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6 | 门诊特定病种 | 脑血管疾病后遗症 | 在职 |
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7 | 门诊特定病种 | 帕金森病 | 在职 |
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8 | 门诊特定病种 | 癫痫 | 在职 |
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9 | 门诊特定病种 | 支气管 哮喘 | 在职 |
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10 | 门诊特定病种 | 慢性阻塞性肺疾病 | 在职 |
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11 | 门诊特定病种 | 肺动脉 高压 | 在职 |
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12 | 门诊特定病种 | 肝硬化（失代偿期） | 在职 |
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13 | 门诊特定病种 | 慢性乙型肝炎 | 在职 |
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14 | 门诊特定病种 | 丙型肝炎（HCV RNA阳性） | 在职 |
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15 | 门诊特定病种 | 艾滋病 | 在职 |
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16 | 门诊特定病种 | 活动性肺结核 | 在职 |
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17 | 门诊特定病种 | 耐多药肺结核 | 在职 |
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18 | 门诊特定病种 | 类风湿关节炎 | 在职 |
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19 | 门诊特定病种 | 强直性脊柱炎 | 在职 |
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20 | 门诊特定病种 | 多发性 硬化 | 在职 |
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21 | 门诊特定病种 | 骨髓 纤维化 | 在职 |
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22 | 门诊特定病种 | 系统性 红斑狼疮 | 在职 |
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23 | 门诊特定病种 | 再生障碍性贫血 | 在职 |
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24 | 门诊特定病种 | 骨髓增生异常综合症 | 在职 |
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25 | 门诊特定病种 | 血友病 | 在职 |
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26 | 门诊特定病种 | 地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血） | 在职 |
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27 | 门诊特定病种 | C型尼曼匹克病 | 在职 |
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28 | 门诊特定病种 | 肢端 肥大症 | 在职 |
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29 | 门诊特定病种 | 银屑病 | 在职 |
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30 | 门诊特定病种 | 克罗恩病 | 在职 |
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31 | 门诊特定病种 | 溃疡性 结肠炎 | 在职 |
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32 | 门诊特定病种 | 湿性年龄相关性黄斑变性 | 在职 |
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33 | 门诊特定病种 | 糖尿病 黄斑水肿 | 在职 |
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34 | 门诊特定病种 | 脉络膜新生血管 | 在职 |
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35 | 门诊特定病种 | 视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿 | 在职 |
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36 | 门诊特定病种 | 精神 分裂症 | 在职 |
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37 | 门诊特定病种 | 分裂情感性障碍 | 在职 |
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38 | 门诊特定病种 | 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） | 在职 |
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39 | 门诊特定病种 | 双相（情感）障碍 | 在职 |
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40 | 门诊特定病种 | 癫痫所致精神障碍 | 在职 |
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41 | 门诊特定病种 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 | 在职 |
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42 | 门诊特定病种 | 心脏移植术后抗排异治疗 | 在职 |
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43 | 门诊特定病种 | 肺脏移植术后抗排异治疗 | 在职 |
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44 | 门诊特定病种 | 肝脏移植术后抗排异治疗 | 在职 |
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45 | 门诊特定病种 | 肾脏移植术后抗排异治疗 | 在职 |
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46 | 门诊特定病种 | 造血干细胞移植术后抗排异治疗 | 在职 |
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47 | 门诊特定病种 | 慢性肾功能不全（非透析治疗） | 在职 |
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48 | 门诊特定病种 | 慢性肾功能不全（血透治疗） | 在职 |
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49 | 门诊特定病种 | 慢性肾功能不全（腹透治疗） | 在职 |
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50 | 门诊特定病种 | 恶性肿瘤（非放化疗） | 在职 |
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51 | 门诊特定病种 | 恶性肿瘤（放疗） | 在职 |
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52 | 门诊特定病种 | 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗） | 在职 |
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53 | 门诊特定病种 | 新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 | 在职 |
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54 | 门诊特定病种 | …… | 在职 |
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55 | 门诊特定病种 | 全部门诊特定病种 | 在职 |
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56 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 特殊门诊1 | 在职 |
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57 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 特殊门诊2 | 在职 |
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58 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 特殊门诊3 | 在职 |
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59 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 全部特殊门诊 | 在职 |
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| 全部特殊门诊小计 |
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60 | 合计 | ||||||||||||||||||||||||||
医药机构制表人：张三 医药机构复核人：李四
确认申报日期：2021年07月10日 医药机构财务部门联系电话：
备注 1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.医保记账金额合计栏金额＝基本医疗保险记账金额＋大病保险记账金额＋地方补充医疗保险记账金额＋公务员补助记账金额＋伤残人员医疗保障记账金额＋医疗救助记账金额＋其他记账金额。
3.特殊门诊1：无起付标准，有目录限制，按参保地一级医疗机构门诊报销比例结算，个人应负担部分不计入个人年度累计额度（个人实际不承担此部分费用，由财政部门支付）。
4.特殊门诊2：无起付标准，无目录限制，按医保基金支付70%比例结算，个人负担部分不计入个人年度累计额度（个人实际不承担此部分费用，由财政部门支付）。
5.特殊门诊3：无起付标准，无目录限制，按医保基金支付100%比例结算。
附件5
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（职工医保）
（医药机构申报三级表）
定点医药机构名称： 业务交接号：
定点医药机构代码： 申报结算日期：2021-07-01至2021-07-31 金额单位：元（保留两位小数）
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证件号码 | 人员类别 | 定点医药机构代码 | 病区 | 科室 | 就医登记号 | 业务 类型 | 待遇 类型 | 就医开始日期 | 就医结束日期 | 诊疗天数 | 结算日期 | 诊断 | 医疗费总金额 | 自费金额 | 个人先自付 金额 | 基本医疗保险共付段 | 大病保险共付段 | 补充医疗保险共付段 | 公务员医疗补助共付段 | 医疗救助记账金额 | 其他记账金额 | 记账金额合计 | 是否属于待遇冻结 | 是否属于第三方责任 | 是否属于转诊业务 | 是否属于互联网就医 | 备注 | ||||||||
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| 起付线 | 药品 | 医疗服务项目 | 医用耗材 | 统筹记账金额 | 个人账户支付金额（虚账） | 自付金额（含超限额自付） | 大病保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 补充医疗保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 公务员医疗补助记账金额 | 自付金额（含超限额自付） |
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1 | 张三 |
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| 在职/退休/其他 |
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| 普通门诊/门诊特定病种/重大疫情特殊医疗保障门诊 | 普通门诊/门诊特定病种（按病种单列）/特殊门诊1、2、3 |
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| 是/否 | 是/否 | 是/否 | 是/否 |
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2 | …… |
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医药机构制表人：张三 医药机构复核人：李四
确认申报日期：2021年07月10日 医药机构财务部门联系电话：
注：结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
附件6
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报一级表）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | ||||||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | ||||||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | |||||||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | ||||||||||||||
业务类别 | 人数 | 人次 | 医疗费用总额 | 个人支付 金额 |
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| 医保记账金额合计 |
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| 自费 | 自付 |
| 基本医疗保险 |
| 大病 保险 | 补充医疗保险 | 公务员 补助 | 伤残人员 医疗保障 | 医疗救助 | 其他 | |
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| 统筹 基金 | 个人 账户（虚账） |
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普通门诊 |
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重大疫情特殊医疗保障门诊 |
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总计 |
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医药机构制表人：张三 医药机构复核人：李四
确认申报日期：2021年07月10日 医药机构财务部门联系电话：
备注：1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.个人支付金额＝个人自费金额＋个人自付金额（个人先自付金额＋各共付段自付金额）。
3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）。
4.医保记账金额合计＝基本医疗保险支付金额＋大病保险支付金额＋补充医疗保险支付金额＋公务员补助支付金额＋伤残人员医疗保障支付金额＋医疗救助支付金额＋其他支付金额。
5.基本医疗保险＝统筹基金＋个人账户（虚账）。
6.个人账户（虚账）归集基本医疗保险个人账户（虚账）支付的医疗费金额。
7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。
8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。
9.伤残人员医疗保障归集（1-6级）伤残军人医疗费金额。
10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。
附件7
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报二级表）
定点医药机构名称： 业务交接号：
定点医药机构代码： 申报结算日期：2021-07-01至2021-07-31
序号 | 业务类型 | 待遇类型 | 人员类别 | 人数 | 人次 | 诊疗天数 | 医疗费 总金额 | 自费 金额 | 个人先自付金额 | 基本医疗保险 共付段 | 大病保险 共付段 | 补充医疗保险共付段 | 公务员医疗补助共付段 | 伤残人员医疗保障记账金额 | 医疗救助记账金额 | 其他记账金额 | 记账金额合计 | 是否互联网就医 | 备注 | ||||||||
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| 起付线 | 药品 | 医疗服务项目 | 医用耗材 | 统筹记账金额 | 个人账户支付金额（虚账） | 自付金额（含超限额自付） | 大病保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 补充医疗保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 公务员医疗补助记账金额 | 自付金额（含超限额自付） |
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1 | 普通门诊 | 普通门诊 | 居民 |
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2 | 门诊特定病种 | 高血压病 | 居民 |
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3 | 门诊特定病种 | 糖尿病 | 居民 |
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4 | 门诊特定病种 | 冠心病 | 居民 |
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5 | 门诊特定病种 | 慢性心功能不全 | 居民 |
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6 | 门诊特定病种 | 脑血管疾病后遗症 | 居民 |
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7 | 门诊特定病种 | 帕金森病 | 居民 |
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8 | 门诊特定病种 | 癫痫 | 居民 |
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9 | 门诊特定病种 | 支气管哮喘 | 居民 |
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10 | 门诊特定病种 | 慢性阻塞性肺疾病 | 居民 |
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11 | 门诊特定病种 | 肺动脉高压 | 居民 |
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12 | 门诊特定病种 | 肝硬化（失代偿期） | 居民 |
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13 | 门诊特定病种 | 慢性乙型肝炎 | 居民 |
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14 | 门诊特定病种 | 丙型肝炎（HCV RNA阳性） | 居民 |
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15 | 门诊特定病种 | 艾滋病 | 居民 |
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16 | 门诊特定病种 | 活动性肺结核 | 居民 |
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17 | 门诊特定病种 | 耐多药肺结核 | 居民 |
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18 | 门诊特定病种 | 类风湿关节炎 | 居民 |
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19 | 门诊特定病种 | 强直性脊柱炎 | 居民 |
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20 | 门诊特定病种 | 多发性硬化 | 居民 |
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21 | 门诊特定病种 | 骨髓纤维化 | 居民 |
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22 | 门诊特定病种 | 系统性红斑狼疮 | 居民 |
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23 | 门诊特定病种 | 再生障碍性贫血 | 居民 |
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24 | 门诊特定病种 | 骨髓增生异常综合症 | 居民 |
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25 | 门诊特定病种 | 血友病 | 居民 |
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26 | 门诊特定病种 | 地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血） | 居民 |
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27 | 门诊特定病种 | C型尼曼匹克病 | 居民 |
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28 | 门诊特定病种 | 肢端肥大症 | 居民 |
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29 | 门诊特定病种 | 银屑病 | 居民 |
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30 | 门诊特定病种 | 克罗恩病 | 居民 |
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31 | 门诊特定病种 | 溃疡性结肠炎 | 居民 |
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32 | 门诊特定病种 | 湿性年龄相关性黄斑变性 | 居民 |
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33 | 门诊特定病种 | 糖尿病黄斑水肿 | 居民 |
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34 | 门诊特定病种 | 脉络膜新生血管 | 居民 |
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35 | 门诊特定病种 | 视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿 | 居民 |
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36 | 门诊特定病种 | 精神分裂症 | 居民 |
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37 | 门诊特定病种 | 分裂情感性障碍 | 居民 |
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38 | 门诊特定病种 | 持久的妄想性障碍（偏执性精神病） | 居民 |
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39 | 门诊特定病种 | 双相（情感）障碍 | 居民 |
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40 | 门诊特定病种 | 癫痫所致精神障碍 | 居民 |
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41 | 门诊特定病种 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 | 居民 |
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42 | 门诊特定病种 | 心脏移植术后抗排异治疗 | 居民 |
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43 | 门诊特定病种 | 肺脏移植术后抗排异治疗 | 居民 |
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44 | 门诊特定病种 | 肝脏移植术后抗排异治疗 | 居民 |
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45 | 门诊特定病种 | 肾脏移植术后抗排异治疗 | 居民 |
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46 | 门诊特定病种 | 造血干细胞移植术后抗排异治疗 | 居民 |
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47 | 门诊特定病种 | 慢性肾功能不全（非透析治疗） | 居民 |
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48 | 门诊特定病种 | 慢性肾功能不全（血透治疗） | 居民 |
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49 | 门诊特定病种 | 慢性肾功能不全（腹透治疗） | 居民 |
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50 | 门诊特定病种 | 恶性肿瘤（非放化疗） | 居民 |
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51 | 门诊特定病种 | 恶性肿瘤（放疗） | 居民 |
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52 | 门诊特定病种 | 恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗） | 居民 |
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53 | 门诊特定病种 | 新冠肺炎出院患者门诊康复治疗 | 居民 |
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54 | 门诊特定病种 | …… | 居民 |
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55 | 门诊特定病种 | 全部门诊特定病种 | 居民 |
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56 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 特殊门诊1 | 居民 |
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57 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 特殊门诊2 | 居民 |
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58 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 特殊门诊3 | 居民 |
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59 | 重大疫情特殊医疗保障门诊 | 全部特殊门诊 | 居民 |
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60 | 合计 | ||||||||||||||||||||||||||
医药机构制表人：张三 医药机构复核人：李四
确认申报日期：2021年07月10日 医药机构财务部门联系电话：
备注：1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.医保记账金额合计＝基本医疗保险记账金额＋大病保险记账金额＋地方补充医疗保险记账金额＋公务员补助记账金额＋伤残人员医疗保障记账金额＋医疗救助记账金额＋其他记账金额。。
3.特殊门诊1：无起付标准，有目录限制，按参保地一级医疗机构住院报销比例结算，个人应负担部分不计入个人年度累计额度（个人实际不承担此部分费用，由财政部门支付）。
4.特殊门诊2：无起付标准，无目录限制，按60%报销比例结算，个人负担部分不计入个人年度累计额度（个人实际不承担此部分费用，由财政部门支付）。
5.特殊门诊3：无起付标准，无目录限制，按100%报销比例结算。
附件8
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报三级表）
定点医药机构名称： 业务交接号：
定点医药机构代码： 申报结算日期：2021-07-01至2021-07-31 金额单位：元（保留两位小数）
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证件号码 | 人员类别 | 定点医药机构代码 | 病区 | 科室 | 就医登记号 | 业务类型 | 待遇类型 | 就医开始日期 | 就医结束日期 | 诊疗天数 | 结算日期 | 诊断 | 医疗费总金额 | 自费金额 | 个人先自付 金额 | 基本医疗保险共付段 | 大病保险共付段 | 补充医疗保险共付段 | 公务员医疗补助共付段 | 医疗救助记账金额 | 其他记账金额 | 记账金额合计 | 是否属于待遇冻结 | 是否属于第三方责任 | 是否属于转诊业务 | 是否属于互联网就医 | 备注 | ||||||||
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| 起付线 | 药品 | 医疗服务项目 | 医用耗材 | 统筹记账金额 | 个人账户支付金额（虚账） | 自付金额（含超限额自付） | 大病保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 补充医疗保险记账金额 | 自付金额（含超限额自付） | 公务员医疗补助记账金额 | 自付金额（含超限额自付） |
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1 | 张三 |
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| 普通门诊/门诊特定病种 | 普通门诊/门诊特定病种（按病种单列） |
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| 是/否 | 是/否 | 是/否 | 是/否 |
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2 | …… |
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医药机构制表人：张三 医药机构复核人：李四
确认申报日期：2021年07月10日 医药机构财务部门联系电话：
注：结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
附件9
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核说明（职工医保）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | |||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | |||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | ||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | |||||||||
医疗费用审核 | 审核医疗费用所属月份 | 业务交接号 | 姓名 | 身份证件 号码 | 人员类别 | 待遇类型 | 就诊 时间 | 审核 情况 | 扣减 人次 | 扣减 金额 | 备注 |
| 2021年7月 |
| 在职/退休/其他 | 普通门诊/门诊特定病种/重大疫情特殊医疗保障门诊 | 2021年7月1日 |
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补拨 补扣 | 补拨补扣医疗费用 所属月份 | 业务交接号 | 姓名 | 身份证件 号码 | 人员类别 | 待遇类型 | 就诊 时间 | 审核 情况 | 补拨补扣人次 | 补拨补扣金额 | 备注 |
| 2021年4月 |
| 在职/退休/其他 | 普通门诊/门诊特定病种/重大疫情特殊医疗保障门诊 | 2021年4月1日 |
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|
| ||
专项补拨补扣 | 例：根据……，补拨/补扣2021年2月10日至3月15日期间参保人员王某某等50人次（45人）医疗费用合计12800元（具体扣减明细情况可向我单位核实） | ||||||||||
就医地（审核）经办机构医疗费用审核部门联系人： | 联系电话： | 制表时间： 年 月 日 | |||||||||
附件10
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付表（职工医保）
（经办机构用表）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | ||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | ||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | |||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | ||||||||||
业务 类型 | 人员类别 | 人数 | 人次 | 医疗费 总金额 | 自费金额 | 自付金额 | 记账金额 | 审核扣减 金额 | 补拨/补扣金额 | 实际支付 金额 | 备注 | |
普通门诊 | 申报 | 在职 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 普通门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
门诊特定病种 | 申报 | 在职 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 门诊特定病种小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
重大疫情特殊医疗保障门诊 | 申报 | 在职 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
| / | / | / | ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
| / | ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 重大疫情特殊医疗保障门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
合计 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
就医地（审核）经办机构负责人： 复核人： 制表人： 制表日期：
备注 1.审核扣减的金额前用“-”（负数）进行标记。补扣的金额前用“-”（负数）进行标记。
2.实际支付金额＝记账金额＋审核扣减金额＋补拨补扣金额。
附件11
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付表（职工医保）
（医药机构下载对账用表）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | ||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | ||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | |||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | ||||||||||
业务 类型 | 人员类别 | 人数 | 人次 | 医疗费 总金额 | 自费金额 | 自付 金额 | 记账 金额 | 审核扣减金额 | 补拨/补扣金额 | 实际支付金额 | 备注 | |
普通门诊 | 申报 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 普通门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
门诊特定 病种 | 申报 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 门诊特定病种小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
重大疫情特殊医疗保障门诊 | 申报 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 在职 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 退休 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 重大疫情特殊医疗保障门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
合计 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
就医地（审核）经办机构医疗费用结算部门联系人： 联系电话： 制表日期：
附件12
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核说明（居民医保）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | ||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | ||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | |||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | ||||||||||
医疗费用审核 | 审核医疗费用所属月份 | 业务交接号 | 姓名 | 性别 | 身份证件 号码 | 人员类别 | 待遇类型 | 就诊 时间 | 审核 情况 | 扣减 人次 | 扣减 金额 | 备注 |
| 2021年7月 |
| 居民 | 普通门诊/门诊特定病种/重大疫情特殊医疗保障门诊 | 2021年7月1日 |
|
|
|
| |||
补拨 补扣 | 补拨补扣医疗费用 所属月份 | 业务交接号 | 姓名 | 性别 | 身份证件 号码 | 人员类别 | 待遇类型 | 就诊 时间 | 审核 情况 | 补拨补扣人次 | 补拨补扣金额 | 备注 |
| 2021年4月 |
| 居民 | 普通门诊/门诊特定病种/重大疫情特殊医疗保障门诊 | 2021年4月1日 |
|
|
|
| |||
专项补拨补扣 | 例：根据……，补拨/补扣2021年2月10日至3月15日期间参保人员王某某等50人次（45人）医疗费用合计12800元（具体扣减明细情况可向我单位核实） | |||||||||||
就医地（审核）经办机构医疗费用审核部门联系人： | 联系电话： | 制表时间： 年 月 日 | ||||||||||
附件13
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付表（居民医保）
（经办机构用表）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | ||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | ||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | |||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | ||||||||||
业务类型 | 人员类别 | 人数 | 人次 | 医疗费 总金额 | 自费金额 | 自付 金额 | 记账 金额 | 审核扣减金额 | 补拨/补扣金额 | 实际支付金额 | 备注 | |
普通门诊 | 申报 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 普通门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
门诊特定病种 | 申报 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 门诊特定病种小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
重大疫情特殊医疗保障门诊 | 申报 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 重大疫情特殊医疗保障门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
合计 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
就医地（审核）经办机构负责人： 复核人： 制表人： 制表日期：
备注：1.审核扣减的金额前用“-”（负数）进行标记。补扣的金额前用“-”（负数）进行标记。
2.实际支付金额＝记账金额＋审核扣减金额＋补拨补扣金额。
附件14
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付表（居民医保）
（医疗机构下载对账用表）
就医地（统筹区）名称： | 就医地（审核）经办机构名称： | 参保地（统筹区）名称： | ||||||||||
就医地（统筹区）代码： | 就医地（审核）经办机构代码： | 参保地（统筹区）代码： | ||||||||||
费用申报定点医药机构名称： | 申报结算日期：2021-07-01 至 2021-07-31 | |||||||||||
费用申报定点医药机构代码： | 业务交接号： | 金额单位：元（保留两位小数） | ||||||||||
业务类型 | 人员类别 | 人数 | 人次 | 医疗费 总金额 | 自费金额 | 自付金额 | 记账金额 | 审核扣减金额 | 补拨/补扣金额 | 实际支付金额 | 备注 | |
普通门诊 | 申报 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 普通门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
门诊特定病种 | 申报 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 门诊特定病种小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
重大疫情特殊医疗保障门诊 | 申报 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 审核 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 支付 | 居民 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 重大疫情特殊医疗保障门诊小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
合计 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
就医地（审核）经办机构医疗费用结算部门联系人： 联系电话： 制表日期：
附件15
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付汇总表（职工医保）
（就医地用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：地级以上市经办机构名称（章） 业务交接号： 金额单位：元（保留两位小数）
序号 | 参保所在市 | 人数 | 人次 | 拨付 人次 | 医疗费用总额 | 个人支付金额 | 记账金额 | 审核扣减金额 | 补拨补扣金额 | 实际支付金额 | |||||||
|
|
|
|
|
|
| 基本医疗保险 | 大病 保险 | 补充医疗保险 | 公务员 补助 | 伤残人员医疗保障 | 医疗救助 | 其他 |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 统筹 基金 | 个人 账户 （虚账） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 广州市 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||
2 | 深圳市 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||
3 | …… |
|
|
|
|
|
| ||||||||||
总 计 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||
负责人： 复核人： 制表人： 制表日期： 年 月 日 联系电话：
备注：1.审核扣减的金额前用“-”（负数）进行标记。补扣的金额前用“-”（负数）进行标记。
2.实际支付金额＝记账金额＋审核扣减金额＋补拨补扣金额。
附件16
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算审核支付汇总表（居民医保）
（就医地用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：地级以上市经办机构名称（章） 业务交接号： 金额单位：元（保留两位小数）
序号 | 参保所在市 | 人数 | 人次 | 拨付 人次 | 医疗费用总额 | 个人支付金额 | 记账金额 | 审核扣减金额 | 补拨补扣金额 | 实际支付金额 | |||||||
|
|
|
|
|
|
| 基本医疗保险 | 大病 保险 | 补充医疗保险 | 公务员 补助 | 伤残人员医疗保障 | 医疗救助 | 其他 |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 统筹 基金 | 个人 账户 （虚账） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 | 广州市 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||
2 | 深圳市 |
|
|
|
|
|
| ||||||||||
3 | …… |
|
|
|
|
|
| ||||||||||
总 计 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||
负责人： 复核人： 制表人： 制表日期： 年 月 日 联系电话：
备注：1.审核扣减的金额前用“-”（负数）进行标记。补扣的金额前用“-”（负数）进行标记。
2.实际支付金额＝记账金额＋审核扣减金额＋补拨补扣金额。
附件17
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算拨付计划表（职工医保）
（就医地用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：地级以上市经办机构名称（章） 拨付批号： 单位：元（保留两位小数）
参保所属市 | 医药机构名称 | 医药机构编码 | 业务交接号 | 人数 | 人次 | 拨付人次 | 拨付金额 |
广州市 | 广东省人民医院 |
|
|
|
|
|
|
| 广州市第一人民医院 |
|
|
|
|
|
|
小计： 家医药机构 |
|
|
|
| |||
深圳市 |
|
|
|
|
|
|
|
小计： 家医药机构 |
|
|
|
| |||
…… |
|
|
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
|
|
小计： 家医药机构 |
|
|
|
| |||
合计： 个参保地 家医药机构 |
|
|
| ||||
负责人： 复核人： 制表人： 制表日期： 年 月 日 联系电话：
附件18
广东省省内异地就医门诊医疗费用月结算拨付计划表（居民医保）
（就医地用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：地级以上市经办机构名称（章） 拨付批号： 单位：元（保留两位小数）
参保所属市 | 医药机构名称 | 医药机构编码 | 业务交接号 | 人数 | 人次 | 拨付人次 | 拨付金额 |
广州市 | 广东省人民医院 |
|
|
|
|
|
|
| 广州市第一人民医院 |
|
|
|
|
|
|
小计： 家医药机构 |
|
|
|
| |||
深圳市 |
|
|
|
|
|
|
|
小计： 家医药机构 |
|
|
|
| |||
…… |
|
|
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
|
|
小计： 家医药机构 |
|
|
|
| |||
合计： 个参保地 家医药疗机构 |
|
|
| ||||
负责人： 复核人： 制表人： 制表日期： 年 月 日 联系电话：
附件19
广东省医疗保险异地就医结算专户划拨凭证（收/付款）
交易渠道： 交易日期： 年 月 日 业务编码： | ||||
付款人名称 |
| 收款人名称 |
| |
付款人账号 |
| 收款人账号 |
| |
付款人行名 |
| 收款人行名 |
| |
人民币（大写） |
| （小写） CNY |
| |
用途 |
| 业务类型 |
| |
备注 |
|
| ||
已打印 次 打印时间： 年 月 日 时 分 秒
附件20
广东省医疗保险省内异地就医门诊医疗费用险种分类表
业务类型：
交易时间： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 参保地 | 支出总额 | 职工 | 居民 | |||||||
|
|
| 基本统筹 | 大病\重疾 | 公务员 | 补充补助 | 其他 | 基本统筹 | 大病\重疾 | 其他 | |
1 | 广州 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2 | 深圳 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
... | ... |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
