汕头市人力资源和社会保障局、汕头市财政局、汕头市卫生和计划生育局关于印发《汕头市职工生育保险医疗费用结算试行办法》的通知
（汕人社〔2016〕165号）

各区（县）人力资源和社会保障局、财政局、卫计局，市社会保险基金管理局，各定点医疗机构：
　　现将《汕头市职工生育保险医疗费用结算试行办法》印发给你们，请遵照执行。



　　第一条　为保障职工基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》（汕府〔2015〕72号）有关规定，结合本市实际制定本办法。


　　第二条　本市社会保险经办机构结算职工符合生育保险规定的生育医疗费用适应本办法。

　　按本办法结算的生育医疗费用包括产前检查、住院分娩医疗费用和计划生育的医疗费用。


　　第三条　职工在职工生育保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）发生的生育医疗费用由社会保险经办机构与协议医疗机构按以下办法结算：

　　（一）职工符合有关要求并按规定办理就医确认手续后，在确认的协议医疗机构发生的产前检查和住院分娩医疗费用，由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按服务单元的平均定额标准（以下简称定额标准）结算记账的医疗费用。

　　（二）累计缴费满一年的职工在协议医疗机构发生的计划生育医疗费用，由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按计划生育手术项目定额标准结算记账的医疗费用。


　　第四条　职工住院分娩所发生的符合规定的生育医疗费用（含诊治当次住院分娩的合并症、并发症费用）在1万元以内的（含本数），计入协议医疗机构住院分娩定额结算范围；超过1万元以上部分，由社保经办机构审核后，按医疗服务项目方式结算。

　　职工在就医确认医疗机构产前检查所发生的医疗费用，按孕次计入产前检查定额结算范围。职工产前检查具体项目按《广东省职工生育保险产前检查项目》（附件1）执行。


　　第五条　定额标准由市社会保险行政主管部门会同财政、卫计等相关主管部门根据前2年本市同级别协议医疗机构医疗费用水平和生育保险基金收支状况及医疗机构级别等因素综合确定（详见附件2），并由社会保险经办机构与协议医疗机构签订服务协议实施。


　　第六条　职工在协议医疗机构进行产前检查、住院分娩和计划生育手术，所发生记账的医疗费用由协议医疗机构在职工出院（或手术）的次月按照医疗机构所对应的定额标准，向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构审核并预留5％作为服务质量保证金后予以结算。


　　第七条　职工变更就医确认医疗机构的，原协议医疗机构在职工办妥变更手续的次月向社会保险经办机构申报结算职工已发生的生育医疗费用，所发生医疗费用未达到定额标准90％的，按实际发生的医疗费用结算；达到定额标准90％或以上的，按定额标准结算。


　　第八条　社会保险经办机构与协议医疗机构结算生育医疗费用实行按月暂结、年度清算的方式。

　　（一）月度结算。协议医疗机构当月按定额结算的职工实际发生的生育医疗费用总额小于定额总额的，生育保险基金按实际发生的医疗费用的总额支付；生育医疗费用总额大于或等于定额总额的，按定额总额支付。

　　（二）年度清算。在结算年度内，按定额结算的职工实际发生的生育医疗费用总额未达到定额总额90％的，按实际费用总额偿付；实际发生的生育医疗费用总额在定额总额90％以上（含本数）到定额总额的，按定额总额全额偿付；实际发生的生育医疗费用超过定额总额15％以内的，超过定额总额的部分生育保险基金负担50％，超出定额总额15％以上的部分生育保险基金不予支付。


　　第九条　职工个人垫付的生育医疗费用，按照《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》（汕府〔2015〕72号）的规定和本办法所确定的定额标准，向社会保险经办机构申办理报销手续。


　　第十条　市社会保险经办机构应按照《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》（汕府〔2015〕72号）有关规定，确定本市生育保险协议医疗机构，制订职工办理就医确认、申领生育保险待遇等经办流程。市社会保险经办机构应拟定生育保险协议医疗机构服务协议规范文本，明确协议双方的权利和义务，包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理，以及服务质量保证金核拨办法等内容。医疗服务协议有效期为2年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方签订及解除协议时，市社会保险经办机构必须及时向社会公布并报市人力资源和社会保障行政部门备案。


　　第十一条　协议医疗机构应严格执行生育保险的有关规定和医疗收费标准，做到合理检查、合理用药、合理收费。如病情需要，协议医疗机构确需提供超出生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围的诊疗项目等自费服务项目时，需先征得职工（或家属）同意并签字确认。


　　第十二条　本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。


　　第十三条　本办法自印发之日起施行，有效期至2017年12月31日。2015年1月1日起至本办法施行前，职工发生的符合规定的生育医疗费用涉及相关定额结算项目的，参照此办法执行。

　　附件1

　　常规项目：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图。
　　备查项目：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（Rh阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

　　附件2
　　汕头市生育保险协议医疗机构生育医疗费用结算定额标准

医疗机构级别		一级医院 结算定额（元）		二级医院 结算定额（元）		市级妇产专科医院 结算定额（元）		三级医院 结算定额（元）
产式/项目		住院分娩	产前检查	住院分娩	产前检查	住院分娩	产前检查	住院分娩	产前检查
阴式分娩		2000	1100	2500	1600	3000	2000	3300	2000
剖宫产		3500	1100	5400	1600	6000	2000	6300	2000
妊娠3个月以上引产		1700	含术前检查费用	1800	含术前检查费用	2000	含术前检查费用	2000	含术前检查费用
妊娠3个月以下人流	门诊	440		500		600		600
	住院	800		900		1000		1000
放（取）环		120		150		200		200
输卵管结扎		800		1200		1500		1500
输卵管复通		--		3000		4000		4000
输精管结扎		--		--		1000		1000
输精管复通		--		--		3000		3000

　　备注：1.表中的结算标准指参保职工本人的医疗费用，不包括新生儿的医疗费用；2.住院分娩定额含1万元以内的基本医疗费用。剖宫产同时合并输卵管结扎及子宫肌瘤或其他手术的的定额标准不予累加。



　　一、结算方式
　　我市职工在协议医疗机构发生的生育医疗费用按平均定额的方式进行结算，并根据医疗机构级别分别设定了产前检查、住院分娩和计生手术项目定额标准。其中，住院分娩定额标准包括诊治当次住院分娩及并发症或合并症的1万元以内符合规定的医疗费用，当次住院分娩的符合规定的医疗费用在1万元以上部分按医疗服务项目结算。
　　定额结算实行按月暂结、年度清算的方式，采取“结余奖励，超额分担”的原则。考虑到生育临床诊疗路径规范、医疗费用相对稳定等因素，参照广州、佛山等市的做法，在年度清算时协议医疗机构年度累计医疗费用总额未达到定额总额90%的，按实际发生的医疗费用结算；达到定额总额90％以上（含本数）的，按定额标准全额支付；实际发生的生育医疗费用超过定额总额15%以内的，超过定额总额的部分生育保险基金负担50%；超出定额总额15%以上的部分生育保险基金不予支付。

　　二、有关定额标准的确定依据
　　定额结算标准综合以下因素确定：
　　（一）参照广州市各级医疗机构生育医疗费用结算标准；
　　（二）依据2013、2014年度我市各相关医疗机构上报的生育医疗费用汇总数据；
　　（三）2014年度城乡居民产科结算次均医疗费用；
　　（四）计划生育手术定额参照广州市相关标准拟定。
　　目前所拟定的定额标准，已充分考虑了我市生育医疗费用实际情况，高于广州市同级医疗机构生育医疗费用结算标准。

　　三、征求意见和采纳情况
　　《试行办法》共征求市卫计、财政，相关定点医疗机构等单位意见，并专门召开由市卫计、财政，部分定点医疗机构参与的协调讨论会议。各单位反馈意见及采纳情况如下：
　　（一）建议适当调整提高医疗机构生育医疗费用结算标准。
　　已采纳。在综合考虑本地各医疗机构相关因素，并参照广州市各级医疗机构生育医疗费用结算标准后，已对二级、三级医院结算标准做适当调整提高（一级医院对定额标准表示无意见）。
　　（二）建议在结算定额标准中单独专列“市级妇产专科医院结算定额”。
　　已采纳。考虑到市级妇产专科医院在日常诊疗业务、生育医疗技术水平等因素方面与其他同级综合医疗机构的区别，其定额结算标准已作适当调整。
　　（三）提出年度清算由医院承担全部超定额费用不合理。
　　已采纳。为减轻医院负担，借鉴广州市做法，将原由医院承担全部超定额费用调整为：在年度清算时实际发生的生育医疗费用超过定额总额15%以内的，超定额的部分由生育保险基金和医院各负担50%。
　　（四）建议明确剖腹产同时切除子宫肌瘤等手术的结算标准。
　　已采纳。剖宫产同时合并输卵管结扎及子宫肌瘤或其他手术的按剖宫产的定额标准结算，不予累加。
　　（五）反映产前检查记账的实际操作和管理难度大，建议参照医保门特待遇或由职工先自费再到社保局报销。
　　不采纳。理由是：根据《广东省职工生育保险规定》（省府令第203号）第十三条、第二十四条等规定，符合条件的参保职工生育的医疗费用（包括符合国家和省规定的产前检查的费用）由统筹地区社保经办机构与定点医疗机构直接结算。将产检医疗费用参照门特待遇或现金垫付后再报销等不符合省有关政策规定和要求。

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